Doç. Dr. B. Nazan Walpoth
Kesisiz, dikiþsiz kalp kapak deðiþimi mümkün mü?
Bildiðimiz üzere kalbimizde dört kapak (aort, mitral, triküspidal, pulmoner) bulunmaktadýr. Bunlar kan akýmýný regüle etmektedir. Kapak iyi kapanamýyorsa kapak yetmezliðine sebep olur. Aksine kapak zamanla dejenere olur veya kireçlenirse kan akýmý çok zorlaþýr ve kapak darlýðýna sebep olur. Yetmezlik veya darlýk kritik düzeye gelirse kapak açýk kalp ameliyatý ile deðiþtirilir. Geliþmiþ ülkelerde yaþlýlýkta (65 yaþ üzeri 2-7% oranýnda) ve daha çok dejenerasyona baðlý oluþan en sýk görülen kapak hastalýðý aort kapak darlýðýdýr. Semptomatik aort kapak darlýðýnda ölüme karþý tek etkili yöntem kapak replasmanýdýr.
1952 yýlýndan beri kapak ameliyatlarý açýk kalp ameliyatý olarak yapýlýr. ABD’li kalp cerrahý Charles Hufnagel, ilk protez kapaðý 30 yaþýnda aort kapak hastalýðý olan hastasýna uygulamýþtý. O yýllarda ancak çok fit, genç hastalar bu ameliyattan baþarý ile çýkabiliyordu. Artýk kalp ameliyatlarý cerrahinin rutini durumunda % 2.5-3 toplam Mortalite oranlarý ile de güvenlidirler. Açýk kalp ameliyatýnda göðüs kafesi kesilir, dolaþýmý kalp akciðer sisteminin üstlendiði bir ortamda kalp çalýþmasý durdurulur. Ýþ görmez kapak ya onarýlýr ya da çýkarýlýr yerine yeni kapak cerrahi olarak dikilir. Açýk kapak ameliyatý ile biyolojik ya da mekanik tipte protez kapaklar kullanýlýr. Biyolojik kapaklarýn ömürleri biyolojik olmalarýndan 10-12 yýl olup genellikle 70 yaþ üzeri hastalara takýlýrlar. Daha genç olan hastalara daha uzun ömürlü olan mekanik kapaklar takýlýr.
Alternatif olarak 2002 yýlýnda geliþtirilen ve sadece aort kapak için giriþimsel olarak ameliyatsýz uygulanabilen biyolojik kalp kapak giriþimi sayýlabilir. Bu yöntem transkateter yöntemi ile aort kapak replasmaný kýsaca TAVÝ (Transcatheter Aortic Valve Ýmplantation) olarak adlandýrýlmakta. Yöntemi Fransýz kardiyologu Dr. Alain Cribier yaklaþýk 10 yýl önce geliþtirildi ve þimdiye kadar Dünya`da 50000 kadar hastaya uygulandý. Burada göðüs kafesi kesilmeden (cerrahi testere ile) genelde kasýktan sadece lokal anestezi ile girilip kapak açýlmamýþ þekli ile bir çeþit kateter aracýlýðýyla atardamar üzerinden kalbe yönlendirilir. Bir baþka alternatif yol ise damar yolu veya aort kapak çevresi kireçlenmenin aðýr olduðu durumlarda da göðüs altý küçük bir kesi ile sol kalp tepe noktasýndan girilip uygulanýr. Kalpte pozisyonlama radyolojik olarak kontrol edilip (duruma göre eko = kalp ultrasonu desteði ile) istenilen konumda var olan kapaðýn üzerine yeni kapak balon gibi açýlýp yerleþtirilir. Sonuçta kesiþiz, dikiþsiz yapýlan bir kapak yenileme giriþimidir.
TAVÝ baþta çok yaþlý, pek çok hastalýðý olan, açýk ameliyat için çok çok yüksek riskli hastalar, hatta ameliyatý kaldýrmasý mümkün olmayan hastalar için kardiyolog ve kalp cerrahýnýn içinde bulunduðu bir ekip kararý sonucu uygulamak için geliþtirildi. Son yýllarda kullaným alaný geniþlemiþ, hatta son 2012 ESC (Avrupa Kardiyoloji Derneði)’nin kriterlerinde yaþý ileri, ameliyat için aslýnda uygun, riskli vakalarda da kullanýlabilir olduðu belirtilmiþtir (Class II A endikasyon). Bunun TAVÝ için açýk bilet olarak görülmesi birtakým tartýþmalara sebep olmuþtur.
TAVÝ þu an için tam olarak açýk kalp ameliyatýnýn alternatifi deðil. TAVÝ’de kullanýlan kapaklarýn hepsi biyolojik olup, kapaðýn ömrü oluþabilecek dejenerasyona baðlý olarak dolayýsýyla kýsýtlý. Bu kapaklarla henüz uzun vadeli tecrübemiz de yok. TAVÝ uygulama kararýnýn kalp cerrahý ve kardiyologdan oluþan bir ekip tarafýndan (Heart team) riskli ama en az daha 1 yýl ömrü olan hasta için verilmesi önerilmekte. Ayrýca uygulamanýn da acil durumda kalp cerrahi kliniði olan bir ortamda gerçekleþmesidir (ESC 2012 Guidelines).
Uygulama sýrasý problemler
TAVÝ sýrasýnda kapaðý yerleþtirirken direk kapaktan, yada damar içi var olan plaklarýn kopmasý ve beyine ulaþmasý ile felç oluþabilir. Bu felçler kapak yerleþtirilmesinden sonraki iki-üç ayda görülebilir.
Baþka bir problem kapaðýn kapalý ortamda (radyolojik/eko) doðru acýlý yerleþtirilememesi nedeniyle kapak yetmezliðinin oluþabilmesi.
Onun dýþýnda kapak takýlmasýndan sonra kalp pili ihtiyacýnýn oluþmasý (kapak tipine baðlý deðiþen yüzdeler) ve kapaðýn geçtiði kateterin geniþliði nedeniyle damar yolunda oluþabilecek problemler olarak sayýlabilir.
Kanýta dayanan sonuçlar
Bu konuda kanýta dayanan yayýnlara göre örneðin biri cerrahi kapak replasmaný ile TAVÝ karþýlaþtýran PARTNER A ve devamý TAVÝ ile cerrahi dýþý diðer yöntemleri (ilaçlý tedavi veya balonla kapak açma) karþýlaþtýran PARTNER B araþtýrmasýdýr.
PARTNER A araþtýrmasýnda ameliyat için riskli grupta Cerrahi ve TAVÝ karþýlaþtýrýlmasýnda felç oluþumu ilk 30 gün ve 1. yýlda TAVÝ grubunda istatistiksel anlamlý olarak daha çok görüldü. Ýlk bir yýlda hayatta kalma 30 gün ve 1 yýl için TAVÝ ve kalp cerrahi arasýnda istatistiksel anlamlý bir fark bulunamadý.
Ameliyat olmayacak kadar çok çok riskli grupta diðer yöntemler (ilaç, sýrf balonla kapak açma vs.) ve TAVÝ karþýlaþtýrmasý yapan PARTBNER B araþtýrmasýna göre hastalarýn ilk yýlýn sonunda ölüm oranlarý TAVÝ ile diðer tedaviler (ilaçlý, balon ile açma ) karþýlaþtýrýldýðýnda TAVÝ grubunda anlamalý olarak daha az ölüm oraný bulundu. Felç yine TAVÝ grubunda anlamlý olarak yüksek bulundu. PARTNER B’de gözlenen TAVÝ yönündeki maksimal yarar özelikle daha az ek hastalýðý olan hastalarda görülmüþtür. Ek hastalýk ve hastanýn düþkünlüðü artýkça TAVÝ grubu ile diðer tedavilerle (medikal, balon ile açma) ile arasýnda önemli farklar görülmemiþtir. Mortaliteye etkisi olan iki önemli unsur olarak felçler ve kapaðýn yetmezliði olmuþtur
Sonuç TAVÝ için uygun hasta seleksyionu bir kalp ekibi tarafýndan yapýlmalý. Aðýr aort kapak darlýðý þikayetleri olan hastalara darlýk için çözüm bulunamazsa ölüm oranlarý yüksektir. Aðýrlýklý yaþlýlýk hastalýðýdýr ve o aþamaya gelince müdahale için bir yaþ sýnýrý yoktur, 80-90 yaþ ve üzeri bu yöntemden yararlanan hastalar vardýr.
Gelecekte TAVÝ ve diðer ameliyatsýz kalp giriþimleri mutlaka çok geliþecek.
Baþka kapaklar için de ameliyatsýz alternatifler var fakat bu baþka bir yazýnýn konusu olacaktýr.
Vahanian A, Baumgartner H, Bax J, Butchart E, Dion R, Filippatos G, et al. Guidelines on the management of valvular heart disease. EurHeart J. 2007;28(2):230–68.
– Iung B, Cachier A, Baron G, Messika-Zeitoun G, Delahye F, Tornos P,et al. Decisionmaking in elderly patients with severe aortic stenosis: why are so many denied surgery? Eur Heart J. 2005;26(24):2714–20.
– Vahanian A, Alfieri O, Al-Attar N, Antunes M, Bax J, Cormier B, et al.Transcatheter valve implantation for patients with aortic stenosis: aposition statement from the European Association of Cardio-Thoracic
Surgery (EACTS) and the European Society of Cardiology (ESC), incollaboration with the European Association of Percutaneous CardiovascularInterventions (EAPCI). Eur Heart J. 2008;29(11):1463–70.
– Smith CR, Leon MB, Mack MJ, Miller DC, Moses JW, Svensson LG, etal. Transcatheter versus surgical aortic-valve replacement in highriskpatients. N Engl J Med. 2011;364(23):2187–98.
– Smith CR, Leon MB, Mack MJ, Miller DC, Moses JW, Svensson LG,et al. Transcatheter aortic-valve implantation for aortic stenosis inpatients who cannot undergo surgery. N Engl J Med. 2010;363(17): 1597–607.
Transcatheter Cardiovascular Therapeutics 2012 Meeting. (TCT 2012). 22.-26.Oktober 2012, Miami, Florida, USA. Tuzcu EM
Doç. Dr. B. Nazan Walpoth
nazan.walpoth@insel.ch
Bildiðimiz üzere kalbimizde dört kapak (aort, mitral, triküspidal, pulmoner) bulunmaktadýr. Bunlar kan akýmýný regüle etmektedir. Kapak iyi kapanamýyorsa kapak yetmezliðine sebep olur. Aksine kapak zamanla dejenere olur veya kireçlenirse kan akýmý çok zorlaþýr ve kapak darlýðýna sebep olur. Yetmezlik veya darlýk kritik düzeye gelirse kapak açýk kalp ameliyatý ile deðiþtirilir. Geliþmiþ ülkelerde yaþlýlýkta (65 yaþ üzeri 2-7% oranýnda) ve daha çok dejenerasyona baðlý oluþan en sýk görülen kapak hastalýðý aort kapak darlýðýdýr. Semptomatik aort kapak darlýðýnda ölüme karþý tek etkili yöntem kapak replasmanýdýr.
1952 yýlýndan beri kapak ameliyatlarý açýk kalp ameliyatý olarak yapýlýr. ABD’li kalp cerrahý Charles Hufnagel, ilk protez kapaðý 30 yaþýnda aort kapak hastalýðý olan hastasýna uygulamýþtý. O yýllarda ancak çok fit, genç hastalar bu ameliyattan baþarý ile çýkabiliyordu. Artýk kalp ameliyatlarý cerrahinin rutini durumunda % 2.5-3 toplam Mortalite oranlarý ile de güvenlidirler. Açýk kalp ameliyatýnda göðüs kafesi kesilir, dolaþýmý kalp akciðer sisteminin üstlendiði bir ortamda kalp çalýþmasý durdurulur. Ýþ görmez kapak ya onarýlýr ya da çýkarýlýr yerine yeni kapak cerrahi olarak dikilir. Açýk kapak ameliyatý ile biyolojik ya da mekanik tipte protez kapaklar kullanýlýr. Biyolojik kapaklarýn ömürleri biyolojik olmalarýndan 10-12 yýl olup genellikle 70 yaþ üzeri hastalara takýlýrlar. Daha genç olan hastalara daha uzun ömürlü olan mekanik kapaklar takýlýr.
Alternatif olarak 2002 yýlýnda geliþtirilen ve sadece aort kapak için giriþimsel olarak ameliyatsýz uygulanabilen biyolojik kalp kapak giriþimi sayýlabilir. Bu yöntem transkateter yöntemi ile aort kapak replasmaný kýsaca TAVÝ (Transcatheter Aortic Valve Ýmplantation) olarak adlandýrýlmakta. Yöntemi Fransýz kardiyologu Dr. Alain Cribier yaklaþýk 10 yýl önce geliþtirildi ve þimdiye kadar Dünya`da 50000 kadar hastaya uygulandý. Burada göðüs kafesi kesilmeden (cerrahi testere ile) genelde kasýktan sadece lokal anestezi ile girilip kapak açýlmamýþ þekli ile bir çeþit kateter aracýlýðýyla atardamar üzerinden kalbe yönlendirilir. Bir baþka alternatif yol ise damar yolu veya aort kapak çevresi kireçlenmenin aðýr olduðu durumlarda da göðüs altý küçük bir kesi ile sol kalp tepe noktasýndan girilip uygulanýr. Kalpte pozisyonlama radyolojik olarak kontrol edilip (duruma göre eko = kalp ultrasonu desteði ile) istenilen konumda var olan kapaðýn üzerine yeni kapak balon gibi açýlýp yerleþtirilir. Sonuçta kesiþiz, dikiþsiz yapýlan bir kapak yenileme giriþimidir.
TAVÝ baþta çok yaþlý, pek çok hastalýðý olan, açýk ameliyat için çok çok yüksek riskli hastalar, hatta ameliyatý kaldýrmasý mümkün olmayan hastalar için kardiyolog ve kalp cerrahýnýn içinde bulunduðu bir ekip kararý sonucu uygulamak için geliþtirildi. Son yýllarda kullaným alaný geniþlemiþ, hatta son 2012 ESC (Avrupa Kardiyoloji Derneði)’nin kriterlerinde yaþý ileri, ameliyat için aslýnda uygun, riskli vakalarda da kullanýlabilir olduðu belirtilmiþtir (Class II A endikasyon). Bunun TAVÝ için açýk bilet olarak görülmesi birtakým tartýþmalara sebep olmuþtur.
TAVÝ þu an için tam olarak açýk kalp ameliyatýnýn alternatifi deðil. TAVÝ’de kullanýlan kapaklarýn hepsi biyolojik olup, kapaðýn ömrü oluþabilecek dejenerasyona baðlý olarak dolayýsýyla kýsýtlý. Bu kapaklarla henüz uzun vadeli tecrübemiz de yok. TAVÝ uygulama kararýnýn kalp cerrahý ve kardiyologdan oluþan bir ekip tarafýndan (Heart team) riskli ama en az daha 1 yýl ömrü olan hasta için verilmesi önerilmekte. Ayrýca uygulamanýn da acil durumda kalp cerrahi kliniði olan bir ortamda gerçekleþmesidir (ESC 2012 Guidelines).
Uygulama sýrasý problemler
TAVÝ sýrasýnda kapaðý yerleþtirirken direk kapaktan, yada damar içi var olan plaklarýn kopmasý ve beyine ulaþmasý ile felç oluþabilir. Bu felçler kapak yerleþtirilmesinden sonraki iki-üç ayda görülebilir.
Baþka bir problem kapaðýn kapalý ortamda (radyolojik/eko) doðru acýlý yerleþtirilememesi nedeniyle kapak yetmezliðinin oluþabilmesi.
Onun dýþýnda kapak takýlmasýndan sonra kalp pili ihtiyacýnýn oluþmasý (kapak tipine baðlý deðiþen yüzdeler) ve kapaðýn geçtiði kateterin geniþliði nedeniyle damar yolunda oluþabilecek problemler olarak sayýlabilir.
Kanýta dayanan sonuçlar
Bu konuda kanýta dayanan yayýnlara göre örneðin biri cerrahi kapak replasmaný ile TAVÝ karþýlaþtýran PARTNER A ve devamý TAVÝ ile cerrahi dýþý diðer yöntemleri (ilaçlý tedavi veya balonla kapak açma) karþýlaþtýran PARTNER B araþtýrmasýdýr.
PARTNER A araþtýrmasýnda ameliyat için riskli grupta Cerrahi ve TAVÝ karþýlaþtýrýlmasýnda felç oluþumu ilk 30 gün ve 1. yýlda TAVÝ grubunda istatistiksel anlamlý olarak daha çok görüldü. Ýlk bir yýlda hayatta kalma 30 gün ve 1 yýl için TAVÝ ve kalp cerrahi arasýnda istatistiksel anlamlý bir fark bulunamadý.
Ameliyat olmayacak kadar çok çok riskli grupta diðer yöntemler (ilaç, sýrf balonla kapak açma vs.) ve TAVÝ karþýlaþtýrmasý yapan PARTBNER B araþtýrmasýna göre hastalarýn ilk yýlýn sonunda ölüm oranlarý TAVÝ ile diðer tedaviler (ilaçlý, balon ile açma ) karþýlaþtýrýldýðýnda TAVÝ grubunda anlamalý olarak daha az ölüm oraný bulundu. Felç yine TAVÝ grubunda anlamlý olarak yüksek bulundu. PARTNER B’de gözlenen TAVÝ yönündeki maksimal yarar özelikle daha az ek hastalýðý olan hastalarda görülmüþtür. Ek hastalýk ve hastanýn düþkünlüðü artýkça TAVÝ grubu ile diðer tedavilerle (medikal, balon ile açma) ile arasýnda önemli farklar görülmemiþtir. Mortaliteye etkisi olan iki önemli unsur olarak felçler ve kapaðýn yetmezliði olmuþtur
Sonuç TAVÝ için uygun hasta seleksyionu bir kalp ekibi tarafýndan yapýlmalý. Aðýr aort kapak darlýðý þikayetleri olan hastalara darlýk için çözüm bulunamazsa ölüm oranlarý yüksektir. Aðýrlýklý yaþlýlýk hastalýðýdýr ve o aþamaya gelince müdahale için bir yaþ sýnýrý yoktur, 80-90 yaþ ve üzeri bu yöntemden yararlanan hastalar vardýr.
Gelecekte TAVÝ ve diðer ameliyatsýz kalp giriþimleri mutlaka çok geliþecek.
Baþka kapaklar için de ameliyatsýz alternatifler var fakat bu baþka bir yazýnýn konusu olacaktýr.
Vahanian A, Baumgartner H, Bax J, Butchart E, Dion R, Filippatos G, et al. Guidelines on the management of valvular heart disease. EurHeart J. 2007;28(2):230–68.
– Iung B, Cachier A, Baron G, Messika-Zeitoun G, Delahye F, Tornos P,et al. Decisionmaking in elderly patients with severe aortic stenosis: why are so many denied surgery? Eur Heart J. 2005;26(24):2714–20.
– Vahanian A, Alfieri O, Al-Attar N, Antunes M, Bax J, Cormier B, et al.Transcatheter valve implantation for patients with aortic stenosis: aposition statement from the European Association of Cardio-Thoracic
Surgery (EACTS) and the European Society of Cardiology (ESC), incollaboration with the European Association of Percutaneous CardiovascularInterventions (EAPCI). Eur Heart J. 2008;29(11):1463–70.
– Smith CR, Leon MB, Mack MJ, Miller DC, Moses JW, Svensson LG, etal. Transcatheter versus surgical aortic-valve replacement in highriskpatients. N Engl J Med. 2011;364(23):2187–98.
– Smith CR, Leon MB, Mack MJ, Miller DC, Moses JW, Svensson LG,et al. Transcatheter aortic-valve implantation for aortic stenosis inpatients who cannot undergo surgery. N Engl J Med. 2010;363(17): 1597–607.
Transcatheter Cardiovascular Therapeutics 2012 Meeting. (TCT 2012). 22.-26.Oktober 2012, Miami, Florida, USA. Tuzcu EM
Doç. Dr. B. Nazan Walpoth
nazan.walpoth@insel.ch
"Doç. Dr. B. Nazan Walpoth" bütün yazýlarý için týklayýn...