Doç. Dr. B. Nazan Walpoth
Felç, migren ve dalgýç hastalýðýnýn alakasý
Mail 40 yaþlarýndaki bir hastamdan geliyordu „Hocam size ne kadar teþekkür etsem azdýr sayenizde bir de migren ataklarýmdan kurtuldum“. Oysa ki benim migrene yönelik bir tedavim olmamýþtý. Hastam yýllarca aðýr migren krizleri altýnda saatlerce göremez konuþamazmýþ. Bize gelmesinin asýl nedeni genç yaþta (40) geçirdiði felçti. Felcin nedenini araþtýrýrken tek neden olarak iki kulakçýk arasýnda var olan doðumsal deliði (PFO patent foramen ovale) bulmuþtuk.
PFO diye adlandýrýlan bu delik anne karnýnda hepimizde var olan sað ve sol kulakçýk arasýndaki fizyolojik bir deliktir, tünel þeklinde bir açýklýktýr. Anne karnýnda akciðer solunumun olmadýðý ortamda göbek baðýndan gelen oksijenlenmiþ kan bu delik sayesinde sað kalpten sol kalbe dolaþýyla sistemik dolaþýma karýþmaktadýr. Bebekler Dünya`ya geldikten kýsa zaman sonra bu tünel % 75 vakada kendiliðinden kapanmaktadýr. Ýnsanlarýn %25’inde bu açýklýk ömür boyu açýk kalmaktadýr. Bu deliðin varlýðý kiþi tarafýndan hissedilen bir durum deðildir. Normal muayene ile de tespit edilemez. Sadece bilinçli olarak arandýðýnda yemek borusundan uygulanan eko ile kesin olarak saptanabilir (göðüsten uygulanan kalp ekosu ile az bir güvenilirlikle mümkün). PFO’lu insanlarýn %4-5 inde ayrýca iki karýncýk arasýndaki duvarýn anatomik olarak kese þeklinde balonlaþmasý mümkündür (anevrizmalasmasý). PFO ve karýncýklar arasý duvarda Anevrizmanýn ayný anda bulunmasý nedeni bulunamayan (kriptojen) felç riskini 4-5 kat artýrýr. Genç yaþta felç veya felce yakýn bir durum geçiren (TÝA) insanlarda baþka bir neden bulunamazsa aktif olarak bu doðumsal delik aranmakta, bulunduðunda da yeni ataklarý önlemek adýna kaþýktan uygulanan bir þemsiyecik ile 30 dakikalýk bir giriþim ile kapatýlmaktadýr. Hastalar 12-24 saat sonra da evine gidebilmektedir.. Kapatýlmadýðý durumda pýhtýlaþmayý önleyen ilaçlarla tedavi edilmektedir. Son iki yýldýr þemsiye ile PFO kapatýlmasýný ciddi sorgulayan araþtýrmalar vardýr. Bu araþtýrmalar þemsiye ile ilaç tedavilerini karþýlaþtýrmaktadýr ve þemsiye yönünde istatistiksel olarak anlamlý bir üstünlük göstermemektedir . Sonuçlar genelde iki tedavi için nötral veya þemsiye için anlamlý olmayan bir üstünlük olarak (PC Trial, Closure-Ý) çýkmýþtýr. Sadece tek bir araþtýrmada (RESPECT) PFO yanýnda ayrýca anevrizmasý olanlarda þemsiyecik yönünde istatistiksel anlamlý iyi bir sonuç alýnabilmiþtir . Felç veya TÝA tekrarýnýn yýlda %1.3 gibi bir oranda olduðu bilindiðinde iyi seçilmiþ genç (<55 yaþ) ve riskli vakalara uygulanmasýnýn bu bilgiler ýþýðýnda daha anlamlý olduðu savunulmaktadýr.
Migren
Baþtaki konumuza dönersek þemsiye uygulanmalarý PFO vakalarýnda sýklaþýnca rastlantýsal olarak migrene azaltýcý etkisi de fark edilmiþtir. Migren hastalarýnýn yarýsýnýn tünelinin açýk olduðu gözlenmiþtir. Özellikle de auralý görme ve duyusal limitasyonla oluþan migrenlerde bu açýklýk oraný %70’lere kadar çýkmaktadýr. ABD’den gelen bir araþtýrmada PFO kapatýldýðýnda yaklaþýk %73 vakada migren ataklarýnda da azalma görülmüþtür. Mekanizma olarak Migren tetikleyicisi maddelerin (özellikle Seratonin) sað dolaþýmdan sol dolaþýma geçerek ataklara neden olduðu düþünülüyor. Migrenin nedenini küçük damarlarý týkayan ufak pýhtýlara baðlayan meslektaþlarým da var. Dolayýsýyla Migrenin azalmasýný þemsiye takýldýðýnda ek olarak birkaç ay verilen aspirin ve clopidogrel (aspirin benzeri ilaç) ilaçlarýna baðlamaktadýrlar.
Dalgýçlar
Ayný mekanizma ile dalgýçlarda görülen nedeni anlaþýlamayan dekompresyon hastalýðý (DKH) açýklanmaktadýr. Dekompresyon hastalýðý, çevre basýncýnýn aniden düþmesine baðlý olarak, vücut dokusundaki hareketsiz gazlarýn baloncuk oluþturmasýnýn neden olduðu bir hastalýktýr. Bu durum dalgýçlar arasýnda “vurgun” olarak adlandýrýlýr. Özellikle dalýþtan yüzeye dönerken oluþan azot baloncuklarý normalde akciðerlerde filtre edilmektedir. PFO nedeniyle bu baloncuklar saðdan sola oradan beyine geçerek nörolojik sorunlara sebep olabiliyor. PFO dalgýçlardaki DKH riskini 4.5 kat artýrabiliyor. Dalýþýnda herhangi bir hata olmayan (dip zamaný- derinlik kombinasyonu, çýkýþ hýzý, vs.) ve buna raðmen DKH görülen birçok kiþide PFO'ya rastlanmýþtýr. Açýklanamayan dekompresyon hastalýðý olan dalgýçlarýn 2/3'unde PFO saptanmýþtýr. Kalbinde PFO bulunan dalgýçlarýn çekilen beyin MR'larýnda beyinde tahribatlara (beyaz lekeler) rastlanmýþtýr. Bu tahribatýn nedeni kirli kandan temiz kana karýþan ve beyne giden nitrojen kabarcýklarýdýr ( Knauth et al 1997, Schwerzmann et al 2001). Þemsiye ile PFO su kapatýlan dalgýçlarda da migren ataklarý azalmýþtýr. Bu araþtýrmalara dahil edilen kiþilerin genelde dalýþ eðitmeni, araþtýrmacýsý veya profesyonel dalgýç olduðunu, sýk bir þekilde daldýðýný hatýrlatmakta yarar var. Pratikte batýda deniz ve su altý hekimleri nedeni açýklanmayan DKH geçiren ve (ilk ve en önemli tedavisi rekompresyondur) PFO’su olan dalgýçlarda, baþka DKH’larý önlemek için ya dalýþý býrakmalarýný önermekte ya da þemsiye tavsiye etmektedirler. Ancak þemsiye takýldýktan 3 ay sonra yeni dalýþlara izin verilir (deliðin kesin kapandýðý eko ile sabitlendikten sonra).
Her giriþim gibi bu þemsiye uygulamalarýnýn da 7% kadar komplikasyon riski vardýr (ritm bozukluðu, kanama, pýhtý oluþumu, þemsiyenin yerinden oynamasý, hava embolisi, enfeksiyon).
Ýyi seçilmiþ vakalarda PFO’nun þemsiye ile kapatýlmasý migren, nedeni anlaþýlamayan felç (Carroll JD et RESPECT Investigatörs. N Engl J Med. 2013; Meier B et all PC Trial Investigatörs. Percutaneous closure of patent foramen ovale ýn cryptogenic embolism. N Engl J Med. 2013) ve dalgýç hastalýðýna olan olumlu etkisi araþtýrmalarda gösterilebilmiþtir.
Doç. Dr. B. Nazan Walpoth
nazan.walpoth@insel.ch
Mail 40 yaþlarýndaki bir hastamdan geliyordu „Hocam size ne kadar teþekkür etsem azdýr sayenizde bir de migren ataklarýmdan kurtuldum“. Oysa ki benim migrene yönelik bir tedavim olmamýþtý. Hastam yýllarca aðýr migren krizleri altýnda saatlerce göremez konuþamazmýþ. Bize gelmesinin asýl nedeni genç yaþta (40) geçirdiði felçti. Felcin nedenini araþtýrýrken tek neden olarak iki kulakçýk arasýnda var olan doðumsal deliði (PFO patent foramen ovale) bulmuþtuk.
PFO diye adlandýrýlan bu delik anne karnýnda hepimizde var olan sað ve sol kulakçýk arasýndaki fizyolojik bir deliktir, tünel þeklinde bir açýklýktýr. Anne karnýnda akciðer solunumun olmadýðý ortamda göbek baðýndan gelen oksijenlenmiþ kan bu delik sayesinde sað kalpten sol kalbe dolaþýyla sistemik dolaþýma karýþmaktadýr. Bebekler Dünya`ya geldikten kýsa zaman sonra bu tünel % 75 vakada kendiliðinden kapanmaktadýr. Ýnsanlarýn %25’inde bu açýklýk ömür boyu açýk kalmaktadýr. Bu deliðin varlýðý kiþi tarafýndan hissedilen bir durum deðildir. Normal muayene ile de tespit edilemez. Sadece bilinçli olarak arandýðýnda yemek borusundan uygulanan eko ile kesin olarak saptanabilir (göðüsten uygulanan kalp ekosu ile az bir güvenilirlikle mümkün). PFO’lu insanlarýn %4-5 inde ayrýca iki karýncýk arasýndaki duvarýn anatomik olarak kese þeklinde balonlaþmasý mümkündür (anevrizmalasmasý). PFO ve karýncýklar arasý duvarda Anevrizmanýn ayný anda bulunmasý nedeni bulunamayan (kriptojen) felç riskini 4-5 kat artýrýr. Genç yaþta felç veya felce yakýn bir durum geçiren (TÝA) insanlarda baþka bir neden bulunamazsa aktif olarak bu doðumsal delik aranmakta, bulunduðunda da yeni ataklarý önlemek adýna kaþýktan uygulanan bir þemsiyecik ile 30 dakikalýk bir giriþim ile kapatýlmaktadýr. Hastalar 12-24 saat sonra da evine gidebilmektedir.. Kapatýlmadýðý durumda pýhtýlaþmayý önleyen ilaçlarla tedavi edilmektedir. Son iki yýldýr þemsiye ile PFO kapatýlmasýný ciddi sorgulayan araþtýrmalar vardýr. Bu araþtýrmalar þemsiye ile ilaç tedavilerini karþýlaþtýrmaktadýr ve þemsiye yönünde istatistiksel olarak anlamlý bir üstünlük göstermemektedir . Sonuçlar genelde iki tedavi için nötral veya þemsiye için anlamlý olmayan bir üstünlük olarak (PC Trial, Closure-Ý) çýkmýþtýr. Sadece tek bir araþtýrmada (RESPECT) PFO yanýnda ayrýca anevrizmasý olanlarda þemsiyecik yönünde istatistiksel anlamlý iyi bir sonuç alýnabilmiþtir . Felç veya TÝA tekrarýnýn yýlda %1.3 gibi bir oranda olduðu bilindiðinde iyi seçilmiþ genç (<55 yaþ) ve riskli vakalara uygulanmasýnýn bu bilgiler ýþýðýnda daha anlamlý olduðu savunulmaktadýr.
Migren
Baþtaki konumuza dönersek þemsiye uygulanmalarý PFO vakalarýnda sýklaþýnca rastlantýsal olarak migrene azaltýcý etkisi de fark edilmiþtir. Migren hastalarýnýn yarýsýnýn tünelinin açýk olduðu gözlenmiþtir. Özellikle de auralý görme ve duyusal limitasyonla oluþan migrenlerde bu açýklýk oraný %70’lere kadar çýkmaktadýr. ABD’den gelen bir araþtýrmada PFO kapatýldýðýnda yaklaþýk %73 vakada migren ataklarýnda da azalma görülmüþtür. Mekanizma olarak Migren tetikleyicisi maddelerin (özellikle Seratonin) sað dolaþýmdan sol dolaþýma geçerek ataklara neden olduðu düþünülüyor. Migrenin nedenini küçük damarlarý týkayan ufak pýhtýlara baðlayan meslektaþlarým da var. Dolayýsýyla Migrenin azalmasýný þemsiye takýldýðýnda ek olarak birkaç ay verilen aspirin ve clopidogrel (aspirin benzeri ilaç) ilaçlarýna baðlamaktadýrlar.
Dalgýçlar
Ayný mekanizma ile dalgýçlarda görülen nedeni anlaþýlamayan dekompresyon hastalýðý (DKH) açýklanmaktadýr. Dekompresyon hastalýðý, çevre basýncýnýn aniden düþmesine baðlý olarak, vücut dokusundaki hareketsiz gazlarýn baloncuk oluþturmasýnýn neden olduðu bir hastalýktýr. Bu durum dalgýçlar arasýnda “vurgun” olarak adlandýrýlýr. Özellikle dalýþtan yüzeye dönerken oluþan azot baloncuklarý normalde akciðerlerde filtre edilmektedir. PFO nedeniyle bu baloncuklar saðdan sola oradan beyine geçerek nörolojik sorunlara sebep olabiliyor. PFO dalgýçlardaki DKH riskini 4.5 kat artýrabiliyor. Dalýþýnda herhangi bir hata olmayan (dip zamaný- derinlik kombinasyonu, çýkýþ hýzý, vs.) ve buna raðmen DKH görülen birçok kiþide PFO'ya rastlanmýþtýr. Açýklanamayan dekompresyon hastalýðý olan dalgýçlarýn 2/3'unde PFO saptanmýþtýr. Kalbinde PFO bulunan dalgýçlarýn çekilen beyin MR'larýnda beyinde tahribatlara (beyaz lekeler) rastlanmýþtýr. Bu tahribatýn nedeni kirli kandan temiz kana karýþan ve beyne giden nitrojen kabarcýklarýdýr ( Knauth et al 1997, Schwerzmann et al 2001). Þemsiye ile PFO su kapatýlan dalgýçlarda da migren ataklarý azalmýþtýr. Bu araþtýrmalara dahil edilen kiþilerin genelde dalýþ eðitmeni, araþtýrmacýsý veya profesyonel dalgýç olduðunu, sýk bir þekilde daldýðýný hatýrlatmakta yarar var. Pratikte batýda deniz ve su altý hekimleri nedeni açýklanmayan DKH geçiren ve (ilk ve en önemli tedavisi rekompresyondur) PFO’su olan dalgýçlarda, baþka DKH’larý önlemek için ya dalýþý býrakmalarýný önermekte ya da þemsiye tavsiye etmektedirler. Ancak þemsiye takýldýktan 3 ay sonra yeni dalýþlara izin verilir (deliðin kesin kapandýðý eko ile sabitlendikten sonra).
Her giriþim gibi bu þemsiye uygulamalarýnýn da 7% kadar komplikasyon riski vardýr (ritm bozukluðu, kanama, pýhtý oluþumu, þemsiyenin yerinden oynamasý, hava embolisi, enfeksiyon).
Ýyi seçilmiþ vakalarda PFO’nun þemsiye ile kapatýlmasý migren, nedeni anlaþýlamayan felç (Carroll JD et RESPECT Investigatörs. N Engl J Med. 2013; Meier B et all PC Trial Investigatörs. Percutaneous closure of patent foramen ovale ýn cryptogenic embolism. N Engl J Med. 2013) ve dalgýç hastalýðýna olan olumlu etkisi araþtýrmalarda gösterilebilmiþtir.
Doç. Dr. B. Nazan Walpoth
nazan.walpoth@insel.ch
"Doç. Dr. B. Nazan Walpoth" bütün yazýlarý için týklayýn...