Doç. Dr. B. Nazan Walpoth
Birand`ýn ardýndan gelen tartýþmalar: Kalp ve Kanserin ne alakasý var?
Son 20 yýlda bilinen agresif kanser türlerinden ölüm oranlarýnda azalma görülmüþtür, kemoterapinin buradaki katkýsý çok önemli.
Kanser ilaçlarýnýn kalp damar yan etkileri azýmsanamayacak boyuttadýr.
Bu yan etkiler kalp yetmezliði, ritm bozukluðu, yüksek tansiyon, pýhtý oluþturma ve atma, kalp krizi olarak sýralanabilir.
Özellikle sitotoksik (hücreye zarar veren) onkolojik ilaçlardan olan Antrasiklinler de doza baðlý aðýr kalp yetmezliði geliþebilir. Bu yetmezlik yýllar sonra bile görülebilir, özellikle verilen doz ile doðru orantýlý olarak geliþebilir..
Onkologlar ve kardiyologlar hastalarýnýn takibini bu yüzden birlikte yapmalýdýrlar. Bu bakýmdan konu ile ilgili olarak çeþitli merkezlerde kemoterapi alan ve buna baðlý yan etkileri gözlemleyen, tedavi eden Kardiyo- Onkoloji servisleri kuruldu.
Kanser tedavisinde klasik sitotoksik ilaçlar (sitotoksik= hücreye karþý zehir) ve endokrin ilaçlar (hormon ilaçlarý) yanýnda son yýllarda sinyal inhibe edici (uyarý engeleyici) ilaçlar kullanýlmaktadýr.
Sitotoksik ilaçlar ve sinyal inibe edici ilaçlarýn kalp damar sistemi yan etkileri vardýr. Bu yan etkiler hastalarýn artýk daha uzun yaþamasý ve daha yaþlý olmalarýndan dolayý daha da artmaktadýr.
Özellikle sinyal inhibe edici ilaçlar kanser hücreleri yanýnda diðer hücreleri de inhibe ettiðinden ve daha uzun süreli verildiðinden bu yan etkiler daha sýk görülebilmektedir.
Bu ilaçlarýn kalp damar yan etkilerinin patofizyolojik mekanizmalarý çok yönlü ve henüz fazla araþtýrýlmamýþ.
Kardiyak fonksiyon bozukluðunun iki tipi var: Biri kemoterpiden yýllar sonra bile görülebiliyor ve prognozu kötü olan bir kalp yetmezliði yapýyor. Sonuçta dönüþü olmayan kalp kasý hasarýna sebep oluyor (Týp 1 karditoksisite olarak adlandýrýlmakta) tipik olarak Antrasiklin tedavisinden sonra görülür.
Diðeri ise geçici olarak kalp kasýnda lokal kasýlma bozukluðu yapan tip. Geçici olan ve iyi huylu olan bu tip (Týp 2 kardiyotoksiste) sinyal inhibitörleri ilaçlarýnda sýk görülebiliyor.
Bu ikinci tip iyi huylu karditoksiste henüz yeni tanýmlandýðý için konu ile ilgili uzun vadeli gözlemlerimiz ve araþtýrmalarýmýz yok. Ayný þekilde Anjiogenez inhibitörleri ilaçlarý ile (damarlanma engelleyicileri) görülen hipertansiyon ya da pýhtý oluþumu ve atmaya eðilimin artmasýnýn nedenleri henüz araþtýrmalar ile açýklanamamýþtýr.
A-Sitotoksik kemoterapi ilaçlarý (hücrelere zarar veren veya onlarý öldüren ilaçlardýr)
Antrasiklin
Antrasiklinler birçok kanser türü kemoterapi protokollarýnýn temelini oluþturuyorlar. Kullanýmý toksisitesi (yani hasar yapýcý etkisi) nedeniyle limitleniyor. En önemli yan etkileri arasýnda kalp damar sistemi yan etkileri biliniyor. Metrekare baþý (kiþi vücut yüzeyi 180 cm 80 Kg = 1.99 m2 ) 400 gr’dan fazla Antrasiklin alanlarýn % 5’inde kalp yetmezliði görülebiliyor. Dozla orantýlý yan etkiler çok artýyor ve hatta ölümcül olabiliyor. Özellikle 7 yaþ altý çocuklarda ve hipertansiyonu olanlar, bilinen kalp hastalýðý olanlar, 65 yaþ üzeri olan kiþilerde veya paralel olarak ýþýn tedavisi (radyoterapi) alanlarda bu yan etkiler daha fazla görülüyor.
Antrasiklin olmayan sitotoksik kemoterapi ilaçlarý
Siklofosfamid gibi ilaçlarýn kalp yan etkileri hemen hemen hiç yoktur. Yüksek dozlarda hastalarýn % 1-2 sinde hemorajik miyokardit (kanlý kalp kasý iltihabý) yapabilirler.
Praxcitel gibi ilaçlar nabzýn çok yavaþlamasýna sebep olabilirler. Antrasiklinler ile kombine edince kalp yetmezliðine sebep olabilir. Bu durumum kalp kasý proteinlerine direk etki ederek olduðu düþünülüyor
B- Sinyal inhibitörleri
Son yýllarda kanser tedavisinde hedefi belli (targeted therapeutics ) ilaçlar önem kazandý. Bunlar antikor olanlar ve oral verilebilen tirosinkinaz inhibitörlerini kapsýyor ve aylarca hatta yýllarca veriliyor.
Anti -HER2 ilaçlarý (Trastuzumab , Lapatinib)
Bu ilaçlarýn kalp damar yan etkileri çok az ama Antrasiklinler ile kombine ediliyor. Bu kombinaysonlarda kalp pompalama gücünde azalma ve sayýlý vakalarda ölüme kadar gidebilen aðýr kalp yetmezliði olabiliyor. Aðýr kalp yetmezliði riski seçilen kemoterapi protokolüne baðlý olarak 0.4- ile 3.6 % arasýnda görülebiliyor. Þikayet, klinik belirti olmadan sadece kalp pompalama gücünde azalma riski ise 3-18% arasýnda görülebiliyor. Risk faktörleri arasýnda önce veya beraber Antrasiklin verilmiþ olmasý, kalp kasý pompalama gücünün önceden hasarlý olmasý, yaþlýlýk ve kilolu olmak sayýlýyor.
Bu yüzden kalp kasý kasýlma fonksiyonu zarar görmüþ kiþilerde kalp pompalama gücü 40% deðerinin (Ejeksiyon fraksiyonu= pomplama gücü normal deðeri 55-60%) altýna düþmedikçe tedaviye devam edilebilir,
2- Anjiyogenez inhibitörleri
Tümörün büyümesi iyi kanlanmasýna baðlý. Bu da (vascular endotehelial growth factor) VEGF denilen bir faktöre baðlý. Anjiyogenez inhibitörleri ya VEGF Antikorlarýný nötralize ediyorlar ya da VEGF reseptörlerini (tirozinkinaz inhibitörleri) bloke ediyorlar. Bu blokaj yalnýz kanser hücreleri ile sýnýrlý kalmadýðý için damar tonusu, yan damarlar oluþumu ve endotel hücrelerini de etkilediðinden hipertansiyon, pýhtý oluþumu ve kalp yetmezliðine sebep olabilirler.
Bevacizumab (Avastin)
Solid tümörlerde kullanýlan VEGF’e karþý monokonal bir antikor. Tedavi edilen hastalarýn % 9 -16 da ilaç tedavisi gerektiren hipertansiyona sebep olur (III. Derece) hastalarýn % 1’inde hipertansif krize neden olur. Bu hipertansif deðerler tedavinin baþýnda oluþur hatta hastalarýn yetmezlik tablosuna girmelerine de sebep olabilir. Genelde antihipertansif ilaçlarla kontrol edilibilir , edilemediði durumlarda Bevacizsumab tedavisi kesilmelidir. Ayrýca Bevacizsumab venöz ve arteriel sistemde damar içi pýhtý atmasýna sebep olabilir (% 11-12) Pýhtý atýmýný (Embolizasyonu) endotel dejenerasyonuna baðlýyorlar.
Sunitinib ve Sorafenib
Tiroksikinaz inhibitörleri. Oral alýnýr ve aylarca kullanýrlar. Bevacizumab benzeri yan etkileri vardýr. Hipertansiyona sebep olabiliyor. (III. Derce). Kalp krizi vakalarý % 2.9 kadar görülebiliyor. Sunitib de kalp kasý kontraksiyonuna direkt etkisi var ve kalp yetmezliðine sebep olabilir. Kalp yetmezliði oluþmasý için riskli olan gruplar þunlardýr: bilinen kalp hastalýðý olanlar, BMÝ si <25, Antrasiklinle önceden tedavi olanlar. Ayrýca EKG de QT zamanýný uzatýp ritm bozukluðuna sebep olabilir,
BCR-ABL Ýnhibitörleri (Ýmatýnýb, Nilotinib, Desatýnýb)
Vücutta sývý tutulumu, perifer ve göz çevresi ödeme sebep olabilir. Nadir kalp yetmezliði ve EKG de QT uzamasý görülebilir.
C- Endokrin (hormonal) onkolojik ilaçlar
Tamoxifen ve aromataz inhibe edici ilaçlar. Bunlar estrojen reseptor pozitif meme kanserlerinde kullanýlýrlar. En az 5 yýl kullanýlýrlar Özellikle estrojen agonisti olduklarý için ilk iki yýl pýhtý atýcý etkileri yüksektir. Bacak ven trombozu, akciðer embolisi oluþabilir. Ayný zamanda iyi olarak kolesterol deðerlerini düþürücü etkileri vardýr ve kalp krizi ve kalp ölümlerini azaltabilir.
Hasta takibi nasýl olmalý?
Hastanýn hikayesi önemli. 65 yaþ üzerindekiler, diyabeti olanlar, bilinen kalp hastalýðý olanlar, hipertansif olanlarýn onkolojik tedavi altýnda kalp damar problemi yapma riskleri yüksektir. Bilinen koroner damar hastalýðý olan hastalarda ve hipertansiflerde kanser ilaçlarýnýn dozajýnýn iyi ayarlanmasý lazým. Düzenli klinik deðerlendirmelerde hastanýn efor kapasitesi, þikayetleri gözlenmelidir. Her konsültasyonda klinik muayene yanýnda kan basýncý ölçümü önemlidir. Baþta ve arada hasta þikayetlerine ve kliniðine gore EKG yazýlabilir . Ekokardiyografýi (kalp ultrasonu= Eko ) þýklýðý tartýþmalý. Kliniðimizde kalp damar sistemi yan etkileri açýsýndan yüksek riskli gruplarda Antrasiklin, tedavisi öncesi ve sonrasý Eko yapmaktayýz. Anti -HER2, Anjiogenez inhibitörleri kullanýcýlarýnda ise tedaviye baþlamadan Eko yapmaktayýz. Uzun vadeli sinyal inhibitörü kullananlarda tedavi sýrasý arada tekrar bir Eko yapýyoruz. Kalp pompalama gücü baþtaki deðere göre 20% kadar düþerse (normalde %55-60 olan Pompalama gücü = Ejeksiyon Fraksyionu) ) %50 nin altýna düþenleri Kardiyo-Onkoloji Poliklinik Konsültasyonu dahilinde deðerlendiriyoruz. Kalp için spesifik kan testlerini (BNP, Troponin, CK) þikayetleri olmayan hastalarda yan etki riskini önceden tahmin etmek için kullanýyoruz. Kalp yetmezliði þikayetleri olmayan hastalarda laboratuvar testleri normal olduðu sürece ve kalp pompalama gücü Eko ile de 40% altýna düþmedikçe tedaviye devam ediyoruz. Bazý durumlarda kalp yetmezliði, hipertansiyon ilaçlarý ile tedaviyi destekliyoruz.
Gelcekte MR ve özel Eko teknikleri (strain rate, speckle tracking) ile çok daha erken fazda kalbi risk altýnda olan hastalarý tedavi edebilme ümidiyle.
Doç. Dr. B. Nazan Walpoth
nazan.walpoth@insel.ch
Son 20 yýlda bilinen agresif kanser türlerinden ölüm oranlarýnda azalma görülmüþtür, kemoterapinin buradaki katkýsý çok önemli.
Kanser ilaçlarýnýn kalp damar yan etkileri azýmsanamayacak boyuttadýr.
Bu yan etkiler kalp yetmezliði, ritm bozukluðu, yüksek tansiyon, pýhtý oluþturma ve atma, kalp krizi olarak sýralanabilir.
Özellikle sitotoksik (hücreye zarar veren) onkolojik ilaçlardan olan Antrasiklinler de doza baðlý aðýr kalp yetmezliði geliþebilir. Bu yetmezlik yýllar sonra bile görülebilir, özellikle verilen doz ile doðru orantýlý olarak geliþebilir..
Onkologlar ve kardiyologlar hastalarýnýn takibini bu yüzden birlikte yapmalýdýrlar. Bu bakýmdan konu ile ilgili olarak çeþitli merkezlerde kemoterapi alan ve buna baðlý yan etkileri gözlemleyen, tedavi eden Kardiyo- Onkoloji servisleri kuruldu.
Kanser tedavisinde klasik sitotoksik ilaçlar (sitotoksik= hücreye karþý zehir) ve endokrin ilaçlar (hormon ilaçlarý) yanýnda son yýllarda sinyal inhibe edici (uyarý engeleyici) ilaçlar kullanýlmaktadýr.
Sitotoksik ilaçlar ve sinyal inibe edici ilaçlarýn kalp damar sistemi yan etkileri vardýr. Bu yan etkiler hastalarýn artýk daha uzun yaþamasý ve daha yaþlý olmalarýndan dolayý daha da artmaktadýr.
Özellikle sinyal inhibe edici ilaçlar kanser hücreleri yanýnda diðer hücreleri de inhibe ettiðinden ve daha uzun süreli verildiðinden bu yan etkiler daha sýk görülebilmektedir.
Bu ilaçlarýn kalp damar yan etkilerinin patofizyolojik mekanizmalarý çok yönlü ve henüz fazla araþtýrýlmamýþ.
Kardiyak fonksiyon bozukluðunun iki tipi var: Biri kemoterpiden yýllar sonra bile görülebiliyor ve prognozu kötü olan bir kalp yetmezliði yapýyor. Sonuçta dönüþü olmayan kalp kasý hasarýna sebep oluyor (Týp 1 karditoksisite olarak adlandýrýlmakta) tipik olarak Antrasiklin tedavisinden sonra görülür.
Diðeri ise geçici olarak kalp kasýnda lokal kasýlma bozukluðu yapan tip. Geçici olan ve iyi huylu olan bu tip (Týp 2 kardiyotoksiste) sinyal inhibitörleri ilaçlarýnda sýk görülebiliyor.
Bu ikinci tip iyi huylu karditoksiste henüz yeni tanýmlandýðý için konu ile ilgili uzun vadeli gözlemlerimiz ve araþtýrmalarýmýz yok. Ayný þekilde Anjiogenez inhibitörleri ilaçlarý ile (damarlanma engelleyicileri) görülen hipertansiyon ya da pýhtý oluþumu ve atmaya eðilimin artmasýnýn nedenleri henüz araþtýrmalar ile açýklanamamýþtýr.
A-Sitotoksik kemoterapi ilaçlarý (hücrelere zarar veren veya onlarý öldüren ilaçlardýr)
Antrasiklin
Antrasiklinler birçok kanser türü kemoterapi protokollarýnýn temelini oluþturuyorlar. Kullanýmý toksisitesi (yani hasar yapýcý etkisi) nedeniyle limitleniyor. En önemli yan etkileri arasýnda kalp damar sistemi yan etkileri biliniyor. Metrekare baþý (kiþi vücut yüzeyi 180 cm 80 Kg = 1.99 m2 ) 400 gr’dan fazla Antrasiklin alanlarýn % 5’inde kalp yetmezliði görülebiliyor. Dozla orantýlý yan etkiler çok artýyor ve hatta ölümcül olabiliyor. Özellikle 7 yaþ altý çocuklarda ve hipertansiyonu olanlar, bilinen kalp hastalýðý olanlar, 65 yaþ üzeri olan kiþilerde veya paralel olarak ýþýn tedavisi (radyoterapi) alanlarda bu yan etkiler daha fazla görülüyor.
Antrasiklin olmayan sitotoksik kemoterapi ilaçlarý
Siklofosfamid gibi ilaçlarýn kalp yan etkileri hemen hemen hiç yoktur. Yüksek dozlarda hastalarýn % 1-2 sinde hemorajik miyokardit (kanlý kalp kasý iltihabý) yapabilirler.
Praxcitel gibi ilaçlar nabzýn çok yavaþlamasýna sebep olabilirler. Antrasiklinler ile kombine edince kalp yetmezliðine sebep olabilir. Bu durumum kalp kasý proteinlerine direk etki ederek olduðu düþünülüyor
B- Sinyal inhibitörleri
Son yýllarda kanser tedavisinde hedefi belli (targeted therapeutics ) ilaçlar önem kazandý. Bunlar antikor olanlar ve oral verilebilen tirosinkinaz inhibitörlerini kapsýyor ve aylarca hatta yýllarca veriliyor.
Anti -HER2 ilaçlarý (Trastuzumab , Lapatinib)
Bu ilaçlarýn kalp damar yan etkileri çok az ama Antrasiklinler ile kombine ediliyor. Bu kombinaysonlarda kalp pompalama gücünde azalma ve sayýlý vakalarda ölüme kadar gidebilen aðýr kalp yetmezliði olabiliyor. Aðýr kalp yetmezliði riski seçilen kemoterapi protokolüne baðlý olarak 0.4- ile 3.6 % arasýnda görülebiliyor. Þikayet, klinik belirti olmadan sadece kalp pompalama gücünde azalma riski ise 3-18% arasýnda görülebiliyor. Risk faktörleri arasýnda önce veya beraber Antrasiklin verilmiþ olmasý, kalp kasý pompalama gücünün önceden hasarlý olmasý, yaþlýlýk ve kilolu olmak sayýlýyor.
Bu yüzden kalp kasý kasýlma fonksiyonu zarar görmüþ kiþilerde kalp pompalama gücü 40% deðerinin (Ejeksiyon fraksiyonu= pomplama gücü normal deðeri 55-60%) altýna düþmedikçe tedaviye devam edilebilir,
2- Anjiyogenez inhibitörleri
Tümörün büyümesi iyi kanlanmasýna baðlý. Bu da (vascular endotehelial growth factor) VEGF denilen bir faktöre baðlý. Anjiyogenez inhibitörleri ya VEGF Antikorlarýný nötralize ediyorlar ya da VEGF reseptörlerini (tirozinkinaz inhibitörleri) bloke ediyorlar. Bu blokaj yalnýz kanser hücreleri ile sýnýrlý kalmadýðý için damar tonusu, yan damarlar oluþumu ve endotel hücrelerini de etkilediðinden hipertansiyon, pýhtý oluþumu ve kalp yetmezliðine sebep olabilirler.
Bevacizumab (Avastin)
Solid tümörlerde kullanýlan VEGF’e karþý monokonal bir antikor. Tedavi edilen hastalarýn % 9 -16 da ilaç tedavisi gerektiren hipertansiyona sebep olur (III. Derece) hastalarýn % 1’inde hipertansif krize neden olur. Bu hipertansif deðerler tedavinin baþýnda oluþur hatta hastalarýn yetmezlik tablosuna girmelerine de sebep olabilir. Genelde antihipertansif ilaçlarla kontrol edilibilir , edilemediði durumlarda Bevacizsumab tedavisi kesilmelidir. Ayrýca Bevacizsumab venöz ve arteriel sistemde damar içi pýhtý atmasýna sebep olabilir (% 11-12) Pýhtý atýmýný (Embolizasyonu) endotel dejenerasyonuna baðlýyorlar.
Sunitinib ve Sorafenib
Tiroksikinaz inhibitörleri. Oral alýnýr ve aylarca kullanýrlar. Bevacizumab benzeri yan etkileri vardýr. Hipertansiyona sebep olabiliyor. (III. Derce). Kalp krizi vakalarý % 2.9 kadar görülebiliyor. Sunitib de kalp kasý kontraksiyonuna direkt etkisi var ve kalp yetmezliðine sebep olabilir. Kalp yetmezliði oluþmasý için riskli olan gruplar þunlardýr: bilinen kalp hastalýðý olanlar, BMÝ si <25, Antrasiklinle önceden tedavi olanlar. Ayrýca EKG de QT zamanýný uzatýp ritm bozukluðuna sebep olabilir,
BCR-ABL Ýnhibitörleri (Ýmatýnýb, Nilotinib, Desatýnýb)
Vücutta sývý tutulumu, perifer ve göz çevresi ödeme sebep olabilir. Nadir kalp yetmezliði ve EKG de QT uzamasý görülebilir.
C- Endokrin (hormonal) onkolojik ilaçlar
Tamoxifen ve aromataz inhibe edici ilaçlar. Bunlar estrojen reseptor pozitif meme kanserlerinde kullanýlýrlar. En az 5 yýl kullanýlýrlar Özellikle estrojen agonisti olduklarý için ilk iki yýl pýhtý atýcý etkileri yüksektir. Bacak ven trombozu, akciðer embolisi oluþabilir. Ayný zamanda iyi olarak kolesterol deðerlerini düþürücü etkileri vardýr ve kalp krizi ve kalp ölümlerini azaltabilir.
Hasta takibi nasýl olmalý?
Hastanýn hikayesi önemli. 65 yaþ üzerindekiler, diyabeti olanlar, bilinen kalp hastalýðý olanlar, hipertansif olanlarýn onkolojik tedavi altýnda kalp damar problemi yapma riskleri yüksektir. Bilinen koroner damar hastalýðý olan hastalarda ve hipertansiflerde kanser ilaçlarýnýn dozajýnýn iyi ayarlanmasý lazým. Düzenli klinik deðerlendirmelerde hastanýn efor kapasitesi, þikayetleri gözlenmelidir. Her konsültasyonda klinik muayene yanýnda kan basýncý ölçümü önemlidir. Baþta ve arada hasta þikayetlerine ve kliniðine gore EKG yazýlabilir . Ekokardiyografýi (kalp ultrasonu= Eko ) þýklýðý tartýþmalý. Kliniðimizde kalp damar sistemi yan etkileri açýsýndan yüksek riskli gruplarda Antrasiklin, tedavisi öncesi ve sonrasý Eko yapmaktayýz. Anti -HER2, Anjiogenez inhibitörleri kullanýcýlarýnda ise tedaviye baþlamadan Eko yapmaktayýz. Uzun vadeli sinyal inhibitörü kullananlarda tedavi sýrasý arada tekrar bir Eko yapýyoruz. Kalp pompalama gücü baþtaki deðere göre 20% kadar düþerse (normalde %55-60 olan Pompalama gücü = Ejeksiyon Fraksyionu) ) %50 nin altýna düþenleri Kardiyo-Onkoloji Poliklinik Konsültasyonu dahilinde deðerlendiriyoruz. Kalp için spesifik kan testlerini (BNP, Troponin, CK) þikayetleri olmayan hastalarda yan etki riskini önceden tahmin etmek için kullanýyoruz. Kalp yetmezliði þikayetleri olmayan hastalarda laboratuvar testleri normal olduðu sürece ve kalp pompalama gücü Eko ile de 40% altýna düþmedikçe tedaviye devam ediyoruz. Bazý durumlarda kalp yetmezliði, hipertansiyon ilaçlarý ile tedaviyi destekliyoruz.
Gelcekte MR ve özel Eko teknikleri (strain rate, speckle tracking) ile çok daha erken fazda kalbi risk altýnda olan hastalarý tedavi edebilme ümidiyle.
Doç. Dr. B. Nazan Walpoth
nazan.walpoth@insel.ch
"Doç. Dr. B. Nazan Walpoth" bütün yazýlarý için týklayýn...