Doç. Dr. B. Nazan Walpoth
SUDA BOÐULMALAR
Bu yazýdaki anahtar mesaj istisnasýz herkesin temel reanimasyon (kalp damar masajý ve suni solunum ) yapabiliyor olmasýnýn önemidir.
Eski Literatür`de boðulmalar kiþinin yüzünün suya batmasý nedeni ile 24 saat içinde asfiksi (nefes borusuna su, kusmuk kaçmasý, nefes borusu giriþinin kapanmasý) sonucu ölümüne «drowning», kazadan sonra daha en az 24 saat yaþamasý durumuna da «neardrowning» denirdi. Son yýllarda WHO (Dünya Saðlýk Örgütü) tanýmlamasýnda, Türkçe`de olduðu gibi sadece suda boðulma deniliyor. Burada ölümcül boðulmalar, ölümcül olmayan sekel býrakan (aðýr, orta, hafif derecede) ve sekel býrakmayan ölümcül olmayan boðulmalar olarak sýnýflandýrýlmaktadýr.
Bir baþka sýnýflama da boðulmalarý kuru (nefes borusuna su kaçmadan nefes borusu spazmi nedeniyle olan) veya yaþ (nefes borusuna þu kaçarak olan daralma, spazm) olan boðulmalar diye ayýrýr. Dalma kazalarý, dekompresyon konusuna burada deðinilmemektedir.
Suda boðulmalar halen dünyada en önemli kaza nedeniyle olan ölüm nedenleri arasýndadýr. Türkiye`de ortalama yýlda ölümcül boðulmalarda 800-900 kiþi boðuluyor. Bu sayý Ýsviçre için yýlda ortalama 40-50 kiþidir (Ýsviçre genel nüfusu 8 milyon kadar). Boðulanlarýn %50’si 40 yaþtan daha genç, %25’i 4 yaþýndan da küçüktür . Erkeklerde kadýnlara göre dört kat daha fazla görülmektedir. Suda boðulmalarýn nedenleri arasýnda ebeveynlerin bilgisizliliði, epilepsi, alkol, uyuþturucu kullanýmý, kalp krizi, beyin felci geçirme, adale krampý, panik atak, soðuðun neden olduðu aþýrý allerjik reaksiyon (anaflaksi) ve intihar teþebbüsü sayýlýyor.
Yüzme havuzunda boðulmalarýn % 75'i 0-4 yaþ gurubunda görüldüðünden, bu grupta ölümün azaltýlmasýnda ebeveynlerin eðitimi önemli rol oynamaktadýr. Bu yaþ grubunda önemli olan ve vurgulanmasý gereken çocuklar suya düþtüðünde çýrpýnmýyor, baðýrmýyor, sessiz batýyor ve boðuluyor. Sürekli gözlem altýnda olmayan bir çocuk kalabalýklar arasýnda bile kolayca boðulabilir.
Yetiþkin hastalarda suda boðulma olgularýnýn % 30’unda alkol kullanýmý sorumlu tutulmuþtur.
Her tip su ve derinlikte boðulma olayý görülebilir (deniz, göl, nehir, yüzme havuzu, banyo küveti, vs. olmak üzere, su birikintisi) Tatlý veya tuzlu suda olan boðulmalarda eskiden farklý osmolaritelere sahip su tipinin serum elektrolit konsantrasyonlarý acýsýndan farklý boðulmalara neden olduðuna inanýlýrdý. Günümüzde bu farkýn acil müdahale açýsýndan önemi olmadýðý bilinmektedir. Her iki tip boðulmada kliniði ve gidiþatý belirleyen oksijensiz kalma süresidir.
Suda boðulma sýrasýnda ne olur?
Kaza sýrasý su yüzeyinde baþkalarý tarafýndan gözlenebilen panik durumu ile olan aþýrý hareketlilik 60 saniye kadar sürer. Asýl önemli aþamalar su altýnda kimsenin fark edemediði bir þekilde geliþir. Su altýnda kazazede nefesini tutmaya çalýþýr bu arada su yutar. Kusma ve nefes almaya çalýþma durumu ayný anda geliþebilir. Nefes alýrken su ve kusmuk nefes borusuna kaçar larinksi (nefes borusu giriþi) irite eder ve orada larinks þiþer, kapanýr (larinks spazmý). Oksijen kýtlýðý ile sara tipi nöbeti geliþir ve ardýndan ölüm görülür. Oluþacak hasarýn derecesini oksijensizliðe maruz kalma süresi belirler.
Hemen ne yapmalý:
Beynin hipoksiye (oksijensizliðe) dayanma süresinin dakikalarla kýsýtlý olduðu göz önüne alýnacak olursa hýzlý reaksiyon önemlidir. Hipoksiye en hassas olan iki organ beyin ve kalptir.
Kiþiler arasýnda farklýlýk olmakla, birlikte, nöronlarda irreversibel (geri döndürülemez) deðiþiklikler genellikle oksijensizliðin 4. dakikasýnda baþlamaktadýr. Kalp kasý hücresi ise oksijensizliðe (hipoksiye), irreversibel bir deðiþiklik oluþmadan, 30 dakika kadar dayanabilir.
Beyin hücrelerinin hipoksiye dayanabilirliðini belirleyen önemli bir baþka faktör de suyun ýsýsýdýr. Soðuk suda (<20°C) boðulmalarda hücre metabolizmasý yavaþlamakta ve hücrelerin oksijen kullanýmý azalmaktadýr. Bu da beyin hücrelerine daha uzun süre oksijen temin edilip, iskemik hasarýn daha geç oluþmasýna neden olur.
Boðulma vakasý ile karþýlaþýldýðýnda zaman kaybedilmeden nabzýn ve solunumun olup olmadýðý hýzlý incelenip vakit kaybetmeden hemen reanimasyona (kalp masajý ve solunum) baþlanmalýdýr. Hastanýn prognozunu oksijensiz kalma süresi, suyun ýsýsý, reanimasyona (kalp masajý ve suni solunum) baþlama zamaný ve etkinliði, hastanýn yaþý ve yandaþ hastalýk varlýðý gibi faktörler belirlemektedir.
Kurtarýcý kendini de tehlikeye atmadan bir yandan kazazedeyi sudan çýkarmaya uðraþýrken, diðer yandan da aðýzdan aðza suni solunum uygulamalýdýr (tartýþmalý olsa da yönergeler böyle yazýyor).
Özellikle atlama sýrasýnda meydana gelen kazalarda boyun hasarý olasýlýðý hatýrlanmalý ve pozisyon verilmesi ve transport sýrasýnda hastaya gerekli özen gösterilmelidir.
Sudan çýkarýlan kazazedenin akciðerlerine dolan suyun boþaltýlmasý ile ilgili çeliþkili görüþler mevcuttur. Sanýldýðýnýn aksine (akciðerler tamamen su ile dolmaz) aspire edilen sývý miktarý 22 ml geçmemektedir. Bu bakýmdan nabzýn ve solunumun durduðu durumda hemen reanimasyona baþlamanýn, sývý drenajýndan çok daha önemli olduðu bilinmektedir.
Reanimasyon devam ederken ilk fýrsatta olaya tanýk olan kiþiden kazanýn detaylý bir öyküsü, suya batma süresi, suyun ýsýsý ve niteliði hakkýnda bilgi alýnmalý ve ayrýca kazazedenin önceki saðlýk durumu sorgulanmalýdýr. Yandaþ travma deðerlendirilmelidir. Bu bilgiler gelecek profesyonel ekibe çok yardým edecektir.
Prognozu (seyri)
Suda boðulma vakalarýnda prognoz (seyri) primer olarak beynin oksijensiz kaldýðý süre ve nörolojik hasarýn derecesine baðlýdýr. On dakikadan daha kýsa süren reanimasyon gerektiren olgularýn % 95'inde nörolojik hasar çok azdýr veya yoktur. Suya batma veya reanimasyon süresi 25 dakikadan uzun olanlarda prognoz çoðunlukla kötüdür. Hipotermik (donma) olgularda (vücut ýsýsý <28°C) prognoz (seyir) daha iyidir ve reanimasyon vücut ýsýsý normotermik (normal vücut ýsýsý) deðerlere gelene kadar devam edilmelidir. Hipotermik (donma) olgularda dikkat edilmesi gereken aþýrý hareketin periferde olan soðuk sývýnýn merkeze akýmýný kolaylaþtýrýp kalbi durdurabildiðidir (yavaþ horizontal hareketler öneriliyor). Boðulma olayýndan çok iyi kurtulan kiþinin bile en az 24 saat gözlenmek üzere hastaneye götürülmesi öneriliyor.
Bu yazýdaki anahtar mesaj aslýnda istisnasýz herkesin temel reanimasyon (kalp damar masajý ve suni solunum) yapabiliyor olmasýnýn önemidir (baþka bir yazýnýn konusu). Profesyonel yardým gelinceye kadar geçen bu çok önemli zamanýn hayat kurtarýcý olabileceðinin bilinmesidir. Son yýllarda suni solunum yapmadan bile çok iyi yapýlan bir kalp masajýnýn (dakikada en az 100 kompresyon) da hayat kurtarabildiðini biliyoruz (JAMA 2010;304:1447-1454). Herkesin kendisini geliþtirip gereken durumda en temel yardýmý yapabilecek duruma gelmesi gerektiðinin önemini vurgulamak isterim.
Bugün için Kuzey ülkelerinde temel reanimasyon dersi ilkokula kadar inmiþtir (Mini-Anne bebekle eðitim programý).
Ýsviçre`de Bern Üniversitesi Kardiyoloji öðretim üyesi ve reanimasyon eðitmen eðitmeni olan bendeniz arada hafta sonlarý çeþitli okul gruplarý ile bu tür kurslarý çocuklarýn büyük ilgisi dahilinde yapmaktayým. Kazasýz bir yaz dilerim.
Doç. Dr. B. Nazan Walpoth
nazan.walpoth@insel.ch
Bu yazýdaki anahtar mesaj istisnasýz herkesin temel reanimasyon (kalp damar masajý ve suni solunum ) yapabiliyor olmasýnýn önemidir.
Eski Literatür`de boðulmalar kiþinin yüzünün suya batmasý nedeni ile 24 saat içinde asfiksi (nefes borusuna su, kusmuk kaçmasý, nefes borusu giriþinin kapanmasý) sonucu ölümüne «drowning», kazadan sonra daha en az 24 saat yaþamasý durumuna da «neardrowning» denirdi. Son yýllarda WHO (Dünya Saðlýk Örgütü) tanýmlamasýnda, Türkçe`de olduðu gibi sadece suda boðulma deniliyor. Burada ölümcül boðulmalar, ölümcül olmayan sekel býrakan (aðýr, orta, hafif derecede) ve sekel býrakmayan ölümcül olmayan boðulmalar olarak sýnýflandýrýlmaktadýr.
Bir baþka sýnýflama da boðulmalarý kuru (nefes borusuna su kaçmadan nefes borusu spazmi nedeniyle olan) veya yaþ (nefes borusuna þu kaçarak olan daralma, spazm) olan boðulmalar diye ayýrýr. Dalma kazalarý, dekompresyon konusuna burada deðinilmemektedir.
Suda boðulmalar halen dünyada en önemli kaza nedeniyle olan ölüm nedenleri arasýndadýr. Türkiye`de ortalama yýlda ölümcül boðulmalarda 800-900 kiþi boðuluyor. Bu sayý Ýsviçre için yýlda ortalama 40-50 kiþidir (Ýsviçre genel nüfusu 8 milyon kadar). Boðulanlarýn %50’si 40 yaþtan daha genç, %25’i 4 yaþýndan da küçüktür . Erkeklerde kadýnlara göre dört kat daha fazla görülmektedir. Suda boðulmalarýn nedenleri arasýnda ebeveynlerin bilgisizliliði, epilepsi, alkol, uyuþturucu kullanýmý, kalp krizi, beyin felci geçirme, adale krampý, panik atak, soðuðun neden olduðu aþýrý allerjik reaksiyon (anaflaksi) ve intihar teþebbüsü sayýlýyor.
Yüzme havuzunda boðulmalarýn % 75'i 0-4 yaþ gurubunda görüldüðünden, bu grupta ölümün azaltýlmasýnda ebeveynlerin eðitimi önemli rol oynamaktadýr. Bu yaþ grubunda önemli olan ve vurgulanmasý gereken çocuklar suya düþtüðünde çýrpýnmýyor, baðýrmýyor, sessiz batýyor ve boðuluyor. Sürekli gözlem altýnda olmayan bir çocuk kalabalýklar arasýnda bile kolayca boðulabilir.
Yetiþkin hastalarda suda boðulma olgularýnýn % 30’unda alkol kullanýmý sorumlu tutulmuþtur.
Her tip su ve derinlikte boðulma olayý görülebilir (deniz, göl, nehir, yüzme havuzu, banyo küveti, vs. olmak üzere, su birikintisi) Tatlý veya tuzlu suda olan boðulmalarda eskiden farklý osmolaritelere sahip su tipinin serum elektrolit konsantrasyonlarý acýsýndan farklý boðulmalara neden olduðuna inanýlýrdý. Günümüzde bu farkýn acil müdahale açýsýndan önemi olmadýðý bilinmektedir. Her iki tip boðulmada kliniði ve gidiþatý belirleyen oksijensiz kalma süresidir.
Suda boðulma sýrasýnda ne olur?
Kaza sýrasý su yüzeyinde baþkalarý tarafýndan gözlenebilen panik durumu ile olan aþýrý hareketlilik 60 saniye kadar sürer. Asýl önemli aþamalar su altýnda kimsenin fark edemediði bir þekilde geliþir. Su altýnda kazazede nefesini tutmaya çalýþýr bu arada su yutar. Kusma ve nefes almaya çalýþma durumu ayný anda geliþebilir. Nefes alýrken su ve kusmuk nefes borusuna kaçar larinksi (nefes borusu giriþi) irite eder ve orada larinks þiþer, kapanýr (larinks spazmý). Oksijen kýtlýðý ile sara tipi nöbeti geliþir ve ardýndan ölüm görülür. Oluþacak hasarýn derecesini oksijensizliðe maruz kalma süresi belirler.
Hemen ne yapmalý:
Beynin hipoksiye (oksijensizliðe) dayanma süresinin dakikalarla kýsýtlý olduðu göz önüne alýnacak olursa hýzlý reaksiyon önemlidir. Hipoksiye en hassas olan iki organ beyin ve kalptir.
Kiþiler arasýnda farklýlýk olmakla, birlikte, nöronlarda irreversibel (geri döndürülemez) deðiþiklikler genellikle oksijensizliðin 4. dakikasýnda baþlamaktadýr. Kalp kasý hücresi ise oksijensizliðe (hipoksiye), irreversibel bir deðiþiklik oluþmadan, 30 dakika kadar dayanabilir.
Beyin hücrelerinin hipoksiye dayanabilirliðini belirleyen önemli bir baþka faktör de suyun ýsýsýdýr. Soðuk suda (<20°C) boðulmalarda hücre metabolizmasý yavaþlamakta ve hücrelerin oksijen kullanýmý azalmaktadýr. Bu da beyin hücrelerine daha uzun süre oksijen temin edilip, iskemik hasarýn daha geç oluþmasýna neden olur.
Boðulma vakasý ile karþýlaþýldýðýnda zaman kaybedilmeden nabzýn ve solunumun olup olmadýðý hýzlý incelenip vakit kaybetmeden hemen reanimasyona (kalp masajý ve solunum) baþlanmalýdýr. Hastanýn prognozunu oksijensiz kalma süresi, suyun ýsýsý, reanimasyona (kalp masajý ve suni solunum) baþlama zamaný ve etkinliði, hastanýn yaþý ve yandaþ hastalýk varlýðý gibi faktörler belirlemektedir.
Kurtarýcý kendini de tehlikeye atmadan bir yandan kazazedeyi sudan çýkarmaya uðraþýrken, diðer yandan da aðýzdan aðza suni solunum uygulamalýdýr (tartýþmalý olsa da yönergeler böyle yazýyor).
Özellikle atlama sýrasýnda meydana gelen kazalarda boyun hasarý olasýlýðý hatýrlanmalý ve pozisyon verilmesi ve transport sýrasýnda hastaya gerekli özen gösterilmelidir.
Sudan çýkarýlan kazazedenin akciðerlerine dolan suyun boþaltýlmasý ile ilgili çeliþkili görüþler mevcuttur. Sanýldýðýnýn aksine (akciðerler tamamen su ile dolmaz) aspire edilen sývý miktarý 22 ml geçmemektedir. Bu bakýmdan nabzýn ve solunumun durduðu durumda hemen reanimasyona baþlamanýn, sývý drenajýndan çok daha önemli olduðu bilinmektedir.
Reanimasyon devam ederken ilk fýrsatta olaya tanýk olan kiþiden kazanýn detaylý bir öyküsü, suya batma süresi, suyun ýsýsý ve niteliði hakkýnda bilgi alýnmalý ve ayrýca kazazedenin önceki saðlýk durumu sorgulanmalýdýr. Yandaþ travma deðerlendirilmelidir. Bu bilgiler gelecek profesyonel ekibe çok yardým edecektir.
Prognozu (seyri)
Suda boðulma vakalarýnda prognoz (seyri) primer olarak beynin oksijensiz kaldýðý süre ve nörolojik hasarýn derecesine baðlýdýr. On dakikadan daha kýsa süren reanimasyon gerektiren olgularýn % 95'inde nörolojik hasar çok azdýr veya yoktur. Suya batma veya reanimasyon süresi 25 dakikadan uzun olanlarda prognoz çoðunlukla kötüdür. Hipotermik (donma) olgularda (vücut ýsýsý <28°C) prognoz (seyir) daha iyidir ve reanimasyon vücut ýsýsý normotermik (normal vücut ýsýsý) deðerlere gelene kadar devam edilmelidir. Hipotermik (donma) olgularda dikkat edilmesi gereken aþýrý hareketin periferde olan soðuk sývýnýn merkeze akýmýný kolaylaþtýrýp kalbi durdurabildiðidir (yavaþ horizontal hareketler öneriliyor). Boðulma olayýndan çok iyi kurtulan kiþinin bile en az 24 saat gözlenmek üzere hastaneye götürülmesi öneriliyor.
Bu yazýdaki anahtar mesaj aslýnda istisnasýz herkesin temel reanimasyon (kalp damar masajý ve suni solunum) yapabiliyor olmasýnýn önemidir (baþka bir yazýnýn konusu). Profesyonel yardým gelinceye kadar geçen bu çok önemli zamanýn hayat kurtarýcý olabileceðinin bilinmesidir. Son yýllarda suni solunum yapmadan bile çok iyi yapýlan bir kalp masajýnýn (dakikada en az 100 kompresyon) da hayat kurtarabildiðini biliyoruz (JAMA 2010;304:1447-1454). Herkesin kendisini geliþtirip gereken durumda en temel yardýmý yapabilecek duruma gelmesi gerektiðinin önemini vurgulamak isterim.
Bugün için Kuzey ülkelerinde temel reanimasyon dersi ilkokula kadar inmiþtir (Mini-Anne bebekle eðitim programý).
Ýsviçre`de Bern Üniversitesi Kardiyoloji öðretim üyesi ve reanimasyon eðitmen eðitmeni olan bendeniz arada hafta sonlarý çeþitli okul gruplarý ile bu tür kurslarý çocuklarýn büyük ilgisi dahilinde yapmaktayým. Kazasýz bir yaz dilerim.
Doç. Dr. B. Nazan Walpoth
nazan.walpoth@insel.ch
"Doç. Dr. B. Nazan Walpoth" bütün yazýlarý için týklayýn...