Doç. Dr. B. Nazan Walpoth
Kesisiz, dikişsiz kalp kapak değişimi mümkün mü?
Bildiğimiz üzere kalbimizde dört kapak (aort, mitral, triküspidal, pulmoner) bulunmaktadır. Bunlar kan akımını regüle etmektedir. Kapak iyi kapanamıyorsa kapak yetmezliğine sebep olur. Aksine kapak zamanla dejenere olur veya kireçlenirse kan akımı çok zorlaşır ve kapak darlığına sebep olur. Yetmezlik veya darlık kritik düzeye gelirse kapak açık kalp ameliyatı ile değiştirilir. Gelişmiş ülkelerde yaşlılıkta (65 yaş üzeri 2-7% oranında) ve daha çok dejenerasyona bağlı oluşan en sık görülen kapak hastalığı aort kapak darlığıdır. Semptomatik aort kapak darlığında ölüme karşı tek etkili yöntem kapak replasmanıdır.
1952 yılından beri kapak ameliyatları açık kalp ameliyatı olarak yapılır. ABD’li kalp cerrahı Charles Hufnagel, ilk protez kapağı 30 yaşında aort kapak hastalığı olan hastasına uygulamıştı. O yıllarda ancak çok fit, genç hastalar bu ameliyattan baÅŸarı ile çıkabiliyordu. Artık kalp ameliyatları cerrahinin rutini durumunda % 2.5-3 toplam Mortalite oranları ile de güvenlidirler. Açık kalp ameliyatında göğüs kafesi kesilir, dolaşımı kalp akciÄŸer sisteminin üstlendiÄŸi bir ortamda kalp çalışması durdurulur. Ä°ÅŸ görmez kapak ya onarılır ya da çıkarılır yerine yeni kapak cerrahi olarak dikilir. Açık kapak ameliyatı ile biyolojik ya da mekanik tipte protez kapaklar kullanılır. Biyolojik kapakların ömürleri biyolojik olmalarından 10-12 yıl olup genellikle 70 yaÅŸ üzeri hastalara takılırlar. Daha genç olan hastalara daha uzun ömürlü olan mekanik kapaklar takılır.
Alternatif olarak 2002 yılında geliştirilen ve sadece aort kapak için girişimsel olarak ameliyatsız uygulanabilen biyolojik kalp kapak girişimi sayılabilir. Bu yöntem transkateter yöntemi ile aort kapak replasmanı kısaca TAVİ (Transcatheter Aortic Valve İmplantation) olarak adlandırılmakta. Yöntemi Fransız kardiyologu Dr. Alain Cribier yaklaşık 10 yıl önce geliştirildi ve şimdiye kadar Dünya`da 50000 kadar hastaya uygulandı. Burada göğüs kafesi kesilmeden (cerrahi testere ile) genelde kasıktan sadece lokal anestezi ile girilip kapak açılmamış şekli ile bir çeşit kateter aracılığıyla atardamar üzerinden kalbe yönlendirilir. Bir başka alternatif yol ise damar yolu veya aort kapak çevresi kireçlenmenin ağır olduğu durumlarda da göğüs altı küçük bir kesi ile sol kalp tepe noktasından girilip uygulanır. Kalpte pozisyonlama radyolojik olarak kontrol edilip (duruma göre eko = kalp ultrasonu desteği ile) istenilen konumda var olan kapağın üzerine yeni kapak balon gibi açılıp yerleştirilir. Sonuçta kesişiz, dikişsiz yapılan bir kapak yenileme girişimidir.
TAVÄ° baÅŸta çok yaÅŸlı, pek çok hastalığı olan, açık ameliyat için çok çok yüksek riskli hastalar, hatta ameliyatı kaldırması mümkün olmayan hastalar için kardiyolog ve kalp cerrahının içinde bulunduÄŸu bir ekip kararı sonucu uygulamak için geliÅŸtirildi. Son yıllarda kullanım alanı geniÅŸlemiÅŸ, hatta son 2012 ESC (Avrupa Kardiyoloji DerneÄŸi)’nin kriterlerinde yaşı ileri, ameliyat için aslında uygun, riskli vakalarda da kullanılabilir olduÄŸu belirtilmiÅŸtir (Class II A endikasyon). Bunun TAVÄ° için açık bilet olarak görülmesi birtakım tartışmalara sebep olmuÅŸtur.
TAVÄ° ÅŸu an için tam olarak açık kalp ameliyatının alternatifi deÄŸil. TAVÄ°’de kullanılan kapakların hepsi biyolojik olup, kapağın ömrü oluÅŸabilecek dejenerasyona baÄŸlı olarak dolayısıyla kısıtlı. Bu kapaklarla henüz uzun vadeli tecrübemiz de yok. TAVÄ° uygulama kararının kalp cerrahı ve kardiyologdan oluÅŸan bir ekip tarafından (Heart team) riskli ama en az daha 1 yıl ömrü olan hasta için verilmesi önerilmekte. Ayrıca uygulamanın da acil durumda kalp cerrahi kliniÄŸi olan bir ortamda gerçekleÅŸmesidir (ESC 2012 Guidelines).
Uygulama sırası problemler
TAVİ sırasında kapağı yerleştirirken direk kapaktan, yada damar içi var olan plakların kopması ve beyine ulaşması ile felç oluşabilir. Bu felçler kapak yerleştirilmesinden sonraki iki-üç ayda görülebilir.
Başka bir problem kapağın kapalı ortamda (radyolojik/eko) doğru acılı yerleştirilememesi nedeniyle kapak yetmezliğinin oluşabilmesi.
Onun dışında kapak takılmasından sonra kalp pili ihtiyacının oluşması (kapak tipine bağlı değişen yüzdeler) ve kapağın geçtiği kateterin genişliği nedeniyle damar yolunda oluşabilecek problemler olarak sayılabilir.
Kanıta dayanan sonuçlar
Bu konuda kanıta dayanan yayınlara göre örneğin biri cerrahi kapak replasmanı ile TAVİ karşılaştıran PARTNER A ve devamı TAVİ ile cerrahi dışı diğer yöntemleri (ilaçlı tedavi veya balonla kapak açma) karşılaştıran PARTNER B araştırmasıdır.
PARTNER A araştırmasında ameliyat için riskli grupta Cerrahi ve TAVİ karşılaştırılmasında felç oluşumu ilk 30 gün ve 1. yılda TAVİ grubunda istatistiksel anlamlı olarak daha çok görüldü. İlk bir yılda hayatta kalma 30 gün ve 1 yıl için TAVİ ve kalp cerrahi arasında istatistiksel anlamlı bir fark bulunamadı.
Ameliyat olmayacak kadar çok çok riskli grupta diÄŸer yöntemler (ilaç, sırf balonla kapak açma vs.) ve TAVÄ° karşılaÅŸtırması yapan PARTBNER B araÅŸtırmasına göre hastaların ilk yılın sonunda ölüm oranları TAVÄ° ile diÄŸer tedaviler (ilaçlı, balon ile açma ) karşılaÅŸtırıldığında TAVÄ° grubunda anlamalı olarak daha az ölüm oranı bulundu. Felç yine TAVÄ° grubunda anlamlı olarak yüksek bulundu. PARTNER B’de gözlenen TAVÄ° yönündeki maksimal yarar özelikle daha az ek hastalığı olan hastalarda görülmüştür. Ek hastalık ve hastanın düşkünlüğü artıkça TAVÄ° grubu ile diÄŸer tedavilerle (medikal, balon ile açma) ile arasında önemli farklar görülmemiÅŸtir. Mortaliteye etkisi olan iki önemli unsur olarak felçler ve kapağın yetmezliÄŸi olmuÅŸtur
Sonuç TAVİ için uygun hasta seleksyionu bir kalp ekibi tarafından yapılmalı. Ağır aort kapak darlığı şikayetleri olan hastalara darlık için çözüm bulunamazsa ölüm oranları yüksektir. Ağırlıklı yaşlılık hastalığıdır ve o aşamaya gelince müdahale için bir yaş sınırı yoktur, 80-90 yaş ve üzeri bu yöntemden yararlanan hastalar vardır.
Gelecekte TAVİ ve diğer ameliyatsız kalp girişimleri mutlaka çok gelişecek.
Başka kapaklar için de ameliyatsız alternatifler var fakat bu başka bir yazının konusu olacaktır.
Vahanian A, Baumgartner H, Bax J, Butchart E, Dion R, Filippatos G, et al. Guidelines on the management of valvular heart disease. EurHeart J. 2007;28(2):230–68.
– Iung B, Cachier A, Baron G, Messika-Zeitoun G, Delahye F, Tornos P,et al. Decisionmaking in elderly patients with severe aortic stenosis: why are so many denied surgery? Eur Heart J. 2005;26(24):2714–20.
– Vahanian A, Alfieri O, Al-Attar N, Antunes M, Bax J, Cormier B, et al.Transcatheter valve implantation for patients with aortic stenosis: aposition statement from the European Association of Cardio-Thoracic
Surgery (EACTS) and the European Society of Cardiology (ESC), incollaboration with the European Association of Percutaneous CardiovascularInterventions (EAPCI). Eur Heart J. 2008;29(11):1463–70.
– Smith CR, Leon MB, Mack MJ, Miller DC, Moses JW, Svensson LG, etal. Transcatheter versus surgical aortic-valve replacement in highriskpatients. N Engl J Med. 2011;364(23):2187–98.
– Smith CR, Leon MB, Mack MJ, Miller DC, Moses JW, Svensson LG,et al. Transcatheter aortic-valve implantation for aortic stenosis inpatients who cannot undergo surgery. N Engl J Med. 2010;363(17): 1597–607.
Transcatheter Cardiovascular Therapeutics 2012 Meeting. (TCT 2012). 22.-26.Oktober 2012, Miami, Florida, USA. Tuzcu EM
Doç. Dr. B. Nazan Walpoth
nazan.walpoth@insel.ch
Bildiğimiz üzere kalbimizde dört kapak (aort, mitral, triküspidal, pulmoner) bulunmaktadır. Bunlar kan akımını regüle etmektedir. Kapak iyi kapanamıyorsa kapak yetmezliğine sebep olur. Aksine kapak zamanla dejenere olur veya kireçlenirse kan akımı çok zorlaşır ve kapak darlığına sebep olur. Yetmezlik veya darlık kritik düzeye gelirse kapak açık kalp ameliyatı ile değiştirilir. Gelişmiş ülkelerde yaşlılıkta (65 yaş üzeri 2-7% oranında) ve daha çok dejenerasyona bağlı oluşan en sık görülen kapak hastalığı aort kapak darlığıdır. Semptomatik aort kapak darlığında ölüme karşı tek etkili yöntem kapak replasmanıdır.
1952 yılından beri kapak ameliyatları açık kalp ameliyatı olarak yapılır. ABD’li kalp cerrahı Charles Hufnagel, ilk protez kapağı 30 yaşında aort kapak hastalığı olan hastasına uygulamıştı. O yıllarda ancak çok fit, genç hastalar bu ameliyattan baÅŸarı ile çıkabiliyordu. Artık kalp ameliyatları cerrahinin rutini durumunda % 2.5-3 toplam Mortalite oranları ile de güvenlidirler. Açık kalp ameliyatında göğüs kafesi kesilir, dolaşımı kalp akciÄŸer sisteminin üstlendiÄŸi bir ortamda kalp çalışması durdurulur. Ä°ÅŸ görmez kapak ya onarılır ya da çıkarılır yerine yeni kapak cerrahi olarak dikilir. Açık kapak ameliyatı ile biyolojik ya da mekanik tipte protez kapaklar kullanılır. Biyolojik kapakların ömürleri biyolojik olmalarından 10-12 yıl olup genellikle 70 yaÅŸ üzeri hastalara takılırlar. Daha genç olan hastalara daha uzun ömürlü olan mekanik kapaklar takılır.
Alternatif olarak 2002 yılında geliştirilen ve sadece aort kapak için girişimsel olarak ameliyatsız uygulanabilen biyolojik kalp kapak girişimi sayılabilir. Bu yöntem transkateter yöntemi ile aort kapak replasmanı kısaca TAVİ (Transcatheter Aortic Valve İmplantation) olarak adlandırılmakta. Yöntemi Fransız kardiyologu Dr. Alain Cribier yaklaşık 10 yıl önce geliştirildi ve şimdiye kadar Dünya`da 50000 kadar hastaya uygulandı. Burada göğüs kafesi kesilmeden (cerrahi testere ile) genelde kasıktan sadece lokal anestezi ile girilip kapak açılmamış şekli ile bir çeşit kateter aracılığıyla atardamar üzerinden kalbe yönlendirilir. Bir başka alternatif yol ise damar yolu veya aort kapak çevresi kireçlenmenin ağır olduğu durumlarda da göğüs altı küçük bir kesi ile sol kalp tepe noktasından girilip uygulanır. Kalpte pozisyonlama radyolojik olarak kontrol edilip (duruma göre eko = kalp ultrasonu desteği ile) istenilen konumda var olan kapağın üzerine yeni kapak balon gibi açılıp yerleştirilir. Sonuçta kesişiz, dikişsiz yapılan bir kapak yenileme girişimidir.
TAVÄ° baÅŸta çok yaÅŸlı, pek çok hastalığı olan, açık ameliyat için çok çok yüksek riskli hastalar, hatta ameliyatı kaldırması mümkün olmayan hastalar için kardiyolog ve kalp cerrahının içinde bulunduÄŸu bir ekip kararı sonucu uygulamak için geliÅŸtirildi. Son yıllarda kullanım alanı geniÅŸlemiÅŸ, hatta son 2012 ESC (Avrupa Kardiyoloji DerneÄŸi)’nin kriterlerinde yaşı ileri, ameliyat için aslında uygun, riskli vakalarda da kullanılabilir olduÄŸu belirtilmiÅŸtir (Class II A endikasyon). Bunun TAVÄ° için açık bilet olarak görülmesi birtakım tartışmalara sebep olmuÅŸtur.
TAVÄ° ÅŸu an için tam olarak açık kalp ameliyatının alternatifi deÄŸil. TAVÄ°’de kullanılan kapakların hepsi biyolojik olup, kapağın ömrü oluÅŸabilecek dejenerasyona baÄŸlı olarak dolayısıyla kısıtlı. Bu kapaklarla henüz uzun vadeli tecrübemiz de yok. TAVÄ° uygulama kararının kalp cerrahı ve kardiyologdan oluÅŸan bir ekip tarafından (Heart team) riskli ama en az daha 1 yıl ömrü olan hasta için verilmesi önerilmekte. Ayrıca uygulamanın da acil durumda kalp cerrahi kliniÄŸi olan bir ortamda gerçekleÅŸmesidir (ESC 2012 Guidelines).
Uygulama sırası problemler
TAVİ sırasında kapağı yerleştirirken direk kapaktan, yada damar içi var olan plakların kopması ve beyine ulaşması ile felç oluşabilir. Bu felçler kapak yerleştirilmesinden sonraki iki-üç ayda görülebilir.
Başka bir problem kapağın kapalı ortamda (radyolojik/eko) doğru acılı yerleştirilememesi nedeniyle kapak yetmezliğinin oluşabilmesi.
Onun dışında kapak takılmasından sonra kalp pili ihtiyacının oluşması (kapak tipine bağlı değişen yüzdeler) ve kapağın geçtiği kateterin genişliği nedeniyle damar yolunda oluşabilecek problemler olarak sayılabilir.
Kanıta dayanan sonuçlar
Bu konuda kanıta dayanan yayınlara göre örneğin biri cerrahi kapak replasmanı ile TAVİ karşılaştıran PARTNER A ve devamı TAVİ ile cerrahi dışı diğer yöntemleri (ilaçlı tedavi veya balonla kapak açma) karşılaştıran PARTNER B araştırmasıdır.
PARTNER A araştırmasında ameliyat için riskli grupta Cerrahi ve TAVİ karşılaştırılmasında felç oluşumu ilk 30 gün ve 1. yılda TAVİ grubunda istatistiksel anlamlı olarak daha çok görüldü. İlk bir yılda hayatta kalma 30 gün ve 1 yıl için TAVİ ve kalp cerrahi arasında istatistiksel anlamlı bir fark bulunamadı.
Ameliyat olmayacak kadar çok çok riskli grupta diÄŸer yöntemler (ilaç, sırf balonla kapak açma vs.) ve TAVÄ° karşılaÅŸtırması yapan PARTBNER B araÅŸtırmasına göre hastaların ilk yılın sonunda ölüm oranları TAVÄ° ile diÄŸer tedaviler (ilaçlı, balon ile açma ) karşılaÅŸtırıldığında TAVÄ° grubunda anlamalı olarak daha az ölüm oranı bulundu. Felç yine TAVÄ° grubunda anlamlı olarak yüksek bulundu. PARTNER B’de gözlenen TAVÄ° yönündeki maksimal yarar özelikle daha az ek hastalığı olan hastalarda görülmüştür. Ek hastalık ve hastanın düşkünlüğü artıkça TAVÄ° grubu ile diÄŸer tedavilerle (medikal, balon ile açma) ile arasında önemli farklar görülmemiÅŸtir. Mortaliteye etkisi olan iki önemli unsur olarak felçler ve kapağın yetmezliÄŸi olmuÅŸtur
Sonuç TAVİ için uygun hasta seleksyionu bir kalp ekibi tarafından yapılmalı. Ağır aort kapak darlığı şikayetleri olan hastalara darlık için çözüm bulunamazsa ölüm oranları yüksektir. Ağırlıklı yaşlılık hastalığıdır ve o aşamaya gelince müdahale için bir yaş sınırı yoktur, 80-90 yaş ve üzeri bu yöntemden yararlanan hastalar vardır.
Gelecekte TAVİ ve diğer ameliyatsız kalp girişimleri mutlaka çok gelişecek.
Başka kapaklar için de ameliyatsız alternatifler var fakat bu başka bir yazının konusu olacaktır.
Vahanian A, Baumgartner H, Bax J, Butchart E, Dion R, Filippatos G, et al. Guidelines on the management of valvular heart disease. EurHeart J. 2007;28(2):230–68.
– Iung B, Cachier A, Baron G, Messika-Zeitoun G, Delahye F, Tornos P,et al. Decisionmaking in elderly patients with severe aortic stenosis: why are so many denied surgery? Eur Heart J. 2005;26(24):2714–20.
– Vahanian A, Alfieri O, Al-Attar N, Antunes M, Bax J, Cormier B, et al.Transcatheter valve implantation for patients with aortic stenosis: aposition statement from the European Association of Cardio-Thoracic
Surgery (EACTS) and the European Society of Cardiology (ESC), incollaboration with the European Association of Percutaneous CardiovascularInterventions (EAPCI). Eur Heart J. 2008;29(11):1463–70.
– Smith CR, Leon MB, Mack MJ, Miller DC, Moses JW, Svensson LG, etal. Transcatheter versus surgical aortic-valve replacement in highriskpatients. N Engl J Med. 2011;364(23):2187–98.
– Smith CR, Leon MB, Mack MJ, Miller DC, Moses JW, Svensson LG,et al. Transcatheter aortic-valve implantation for aortic stenosis inpatients who cannot undergo surgery. N Engl J Med. 2010;363(17): 1597–607.
Transcatheter Cardiovascular Therapeutics 2012 Meeting. (TCT 2012). 22.-26.Oktober 2012, Miami, Florida, USA. Tuzcu EM
Doç. Dr. B. Nazan Walpoth
nazan.walpoth@insel.ch
"Doç. Dr. B. Nazan Walpoth" bütün yazıları için tıklayın...