Felç, migren ve dalgıç hastalığının alakası
Mail 40 yaşlarındaki bir hastamdan geliyordu „Hocam size ne kadar teşekkür etsem azdır sayenizde bir de migren ataklarımdan kurtuldum“. Oysa ki benim migrene yönelik bir tedavim olmamıştı. Hastam yıllarca ağır migren krizleri altında saatlerce göremez konuşamazmış. Bize gelmesinin asıl nedeni genç yaşta (40) geçirdiği felçti. Felcin nedenini araştırırken tek neden olarak iki kulakçık arasında var olan doğumsal deliği (PFO patent foramen ovale) bulmuştuk.
PFO diye adlandırılan bu delik anne karnında hepimizde var olan sağ ve sol kulakçık arasındaki fizyolojik bir deliktir, tünel şeklinde bir açıklıktır. Anne karnında akciğer solunumun olmadığı ortamda göbek bağından gelen oksijenlenmiş kan bu delik sayesinde sağ kalpten sol kalbe dolaşıyla sistemik dolaşıma karışmaktadır. Bebekler Dünya`ya geldikten kısa zaman sonra bu tünel % 75 vakada kendiliğinden kapanmaktadır. İnsanların %25’inde bu açıklık ömür boyu açık kalmaktadır. Bu deliğin varlığı kişi tarafından hissedilen bir durum değildir. Normal muayene ile de tespit edilemez. Sadece bilinçli olarak arandığında yemek borusundan uygulanan eko ile kesin olarak saptanabilir (göğüsten uygulanan kalp ekosu ile az bir güvenilirlikle mümkün). PFO’lu insanların %4-5 inde ayrıca iki karıncık arasındaki duvarın anatomik olarak kese şeklinde balonlaşması mümkündür (anevrizmalasması). PFO ve karıncıklar arası duvarda Anevrizmanın aynı anda bulunması nedeni bulunamayan (kriptojen) felç riskini 4-5 kat artırır. Genç yaşta felç veya felce yakın bir durum geçiren (TİA) insanlarda başka bir neden bulunamazsa aktif olarak bu doğumsal delik aranmakta, bulunduğunda da yeni atakları önlemek adına kaşıktan uygulanan bir şemsiyecik ile 30 dakikalık bir girişim ile kapatılmaktadır. Hastalar 12-24 saat sonra da evine gidebilmektedir.. Kapatılmadığı durumda pıhtılaşmayı önleyen ilaçlarla tedavi edilmektedir. Son iki yıldır şemsiye ile PFO kapatılmasını ciddi sorgulayan araştırmalar vardır. Bu araştırmalar şemsiye ile ilaç tedavilerini karşılaştırmaktadır ve şemsiye yönünde istatistiksel olarak anlamlı bir üstünlük göstermemektedir . Sonuçlar genelde iki tedavi için nötral veya şemsiye için anlamlı olmayan bir üstünlük olarak (PC Trial, Closure-İ) çıkmıştır. Sadece tek bir araştırmada (RESPECT) PFO yanında ayrıca anevrizması olanlarda şemsiyecik yönünde istatistiksel anlamlı iyi bir sonuç alınabilmiştir . Felç veya TİA tekrarının yılda %1.3 gibi bir oranda olduğu bilindiğinde iyi seçilmiş genç (<55 yaş) ve riskli vakalara uygulanmasının bu bilgiler ışığında daha anlamlı olduğu savunulmaktadır.
Migren
Baştaki konumuza dönersek şemsiye uygulanmaları PFO vakalarında sıklaşınca rastlantısal olarak migrene azaltıcı etkisi de fark edilmiştir. Migren hastalarının yarısının tünelinin açık olduğu gözlenmiştir. Özellikle de auralı görme ve duyusal limitasyonla oluşan migrenlerde bu açıklık oranı %70’lere kadar çıkmaktadır. ABD’den gelen bir araştırmada PFO kapatıldığında yaklaşık %73 vakada migren ataklarında da azalma görülmüştür. Mekanizma olarak Migren tetikleyicisi maddelerin (özellikle Seratonin) sağ dolaşımdan sol dolaşıma geçerek ataklara neden olduğu düşünülüyor. Migrenin nedenini küçük damarları tıkayan ufak pıhtılara bağlayan meslektaşlarım da var. Dolayısıyla Migrenin azalmasını şemsiye takıldığında ek olarak birkaç ay verilen aspirin ve clopidogrel (aspirin benzeri ilaç) ilaçlarına bağlamaktadırlar.
Dalgıçlar
Aynı mekanizma ile dalgıçlarda görülen nedeni anlaşılamayan dekompresyon hastalığı (DKH) açıklanmaktadır. Dekompresyon hastalığı, çevre basıncının aniden düşmesine bağlı olarak, vücut dokusundaki hareketsiz gazların baloncuk oluşturmasının neden olduğu bir hastalıktır. Bu durum dalgıçlar arasında “vurgun” olarak adlandırılır. Özellikle dalıştan yüzeye dönerken oluşan azot baloncukları normalde akciğerlerde filtre edilmektedir. PFO nedeniyle bu baloncuklar sağdan sola oradan beyine geçerek nörolojik sorunlara sebep olabiliyor. PFO dalgıçlardaki DKH riskini 4.5 kat artırabiliyor. Dalışında herhangi bir hata olmayan (dip zamanı- derinlik kombinasyonu, çıkış hızı, vs.) ve buna rağmen DKH görülen birçok kişide PFO'ya rastlanmıştır. Açıklanamayan dekompresyon hastalığı olan dalgıçların 2/3'unde PFO saptanmıştır. Kalbinde PFO bulunan dalgıçların çekilen beyin MR'larında beyinde tahribatlara (beyaz lekeler) rastlanmıştır. Bu tahribatın nedeni kirli kandan temiz kana karışan ve beyne giden nitrojen kabarcıklarıdır ( Knauth et al 1997, Schwerzmann et al 2001). Şemsiye ile PFO su kapatılan dalgıçlarda da migren atakları azalmıştır. Bu araştırmalara dahil edilen kişilerin genelde dalış eğitmeni, araştırmacısı veya profesyonel dalgıç olduğunu, sık bir şekilde daldığını hatırlatmakta yarar var. Pratikte batıda deniz ve su altı hekimleri nedeni açıklanmayan DKH geçiren ve (ilk ve en önemli tedavisi rekompresyondur) PFO’su olan dalgıçlarda, başka DKH’ları önlemek için ya dalışı bırakmalarını önermekte ya da şemsiye tavsiye etmektedirler. Ancak şemsiye takıldıktan 3 ay sonra yeni dalışlara izin verilir (deliğin kesin kapandığı eko ile sabitlendikten sonra).
Her girişim gibi bu şemsiye uygulamalarının da 7% kadar komplikasyon riski vardır (ritm bozukluğu, kanama, pıhtı oluşumu, şemsiyenin yerinden oynaması, hava embolisi, enfeksiyon).
İyi seçilmiş vakalarda PFO’nun şemsiye ile kapatılması migren, nedeni anlaşılamayan felç (Carroll JD et RESPECT Investigatörs. N Engl J Med. 2013; Meier B et all PC Trial Investigatörs. Percutaneous closure of patent foramen ovale ın cryptogenic embolism. N Engl J Med. 2013) ve dalgıç hastalığına olan olumlu etkisi araştırmalarda gösterilebilmiştir.
nazan.walpoth@insel.ch
|
