Doç. Dr. B. Nazan Walpoth
Felç, migren ve dalgıç hastalığının alakası
Mail 40 yaÅŸlarındaki bir hastamdan geliyordu „Hocam size ne kadar teÅŸekkür etsem azdır sayenizde bir de migren ataklarımdan kurtuldum“. Oysa ki benim migrene yönelik bir tedavim olmamıştı. Hastam yıllarca ağır migren krizleri altında saatlerce göremez konuÅŸamazmış. Bize gelmesinin asıl nedeni genç yaÅŸta (40) geçirdiÄŸi felçti. Felcin nedenini araÅŸtırırken tek neden olarak iki kulakçık arasında var olan doÄŸumsal deliÄŸi (PFO patent foramen ovale) bulmuÅŸtuk.
PFO diye adlandırılan bu delik anne karnında hepimizde var olan saÄŸ ve sol kulakçık arasındaki fizyolojik bir deliktir, tünel ÅŸeklinde bir açıklıktır. Anne karnında akciÄŸer solunumun olmadığı ortamda göbek bağından gelen oksijenlenmiÅŸ kan bu delik sayesinde saÄŸ kalpten sol kalbe dolaşıyla sistemik dolaşıma karışmaktadır. Bebekler Dünya`ya geldikten kısa zaman sonra bu tünel % 75 vakada kendiliÄŸinden kapanmaktadır. Ä°nsanların %25’inde bu açıklık ömür boyu açık kalmaktadır. Bu deliÄŸin varlığı kiÅŸi tarafından hissedilen bir durum deÄŸildir. Normal muayene ile de tespit edilemez. Sadece bilinçli olarak arandığında yemek borusundan uygulanan eko ile kesin olarak saptanabilir (göğüsten uygulanan kalp ekosu ile az bir güvenilirlikle mümkün). PFO’lu insanların %4-5 inde ayrıca iki karıncık arasındaki duvarın anatomik olarak kese ÅŸeklinde balonlaÅŸması mümkündür (anevrizmalasması). PFO ve karıncıklar arası duvarda Anevrizmanın aynı anda bulunması nedeni bulunamayan (kriptojen) felç riskini 4-5 kat artırır. Genç yaÅŸta felç veya felce yakın bir durum geçiren (TÄ°A) insanlarda baÅŸka bir neden bulunamazsa aktif olarak bu doÄŸumsal delik aranmakta, bulunduÄŸunda da yeni atakları önlemek adına kaşıktan uygulanan bir ÅŸemsiyecik ile 30 dakikalık bir giriÅŸim ile kapatılmaktadır. Hastalar 12-24 saat sonra da evine gidebilmektedir.. Kapatılmadığı durumda pıhtılaÅŸmayı önleyen ilaçlarla tedavi edilmektedir. Son iki yıldır ÅŸemsiye ile PFO kapatılmasını ciddi sorgulayan araÅŸtırmalar vardır. Bu araÅŸtırmalar ÅŸemsiye ile ilaç tedavilerini karşılaÅŸtırmaktadır ve ÅŸemsiye yönünde istatistiksel olarak anlamlı bir üstünlük göstermemektedir . Sonuçlar genelde iki tedavi için nötral veya ÅŸemsiye için anlamlı olmayan bir üstünlük olarak (PC Trial, Closure-Ä°) çıkmıştır. Sadece tek bir araÅŸtırmada (RESPECT) PFO yanında ayrıca anevrizması olanlarda ÅŸemsiyecik yönünde istatistiksel anlamlı iyi bir sonuç alınabilmiÅŸtir . Felç veya TÄ°A tekrarının yılda %1.3 gibi bir oranda olduÄŸu bilindiÄŸinde iyi seçilmiÅŸ genç (<55 yaÅŸ) ve riskli vakalara uygulanmasının bu bilgiler ışığında daha anlamlı olduÄŸu savunulmaktadır.
Migren
BaÅŸtaki konumuza dönersek ÅŸemsiye uygulanmaları PFO vakalarında sıklaşınca rastlantısal olarak migrene azaltıcı etkisi de fark edilmiÅŸtir. Migren hastalarının yarısının tünelinin açık olduÄŸu gözlenmiÅŸtir. Özellikle de auralı görme ve duyusal limitasyonla oluÅŸan migrenlerde bu açıklık oranı %70’lere kadar çıkmaktadır. ABD’den gelen bir araÅŸtırmada PFO kapatıldığında yaklaşık %73 vakada migren ataklarında da azalma görülmüştür. Mekanizma olarak Migren tetikleyicisi maddelerin (özellikle Seratonin) saÄŸ dolaşımdan sol dolaşıma geçerek ataklara neden olduÄŸu düşünülüyor. Migrenin nedenini küçük damarları tıkayan ufak pıhtılara baÄŸlayan meslektaÅŸlarım da var. Dolayısıyla Migrenin azalmasını ÅŸemsiye takıldığında ek olarak birkaç ay verilen aspirin ve clopidogrel (aspirin benzeri ilaç) ilaçlarına baÄŸlamaktadırlar.
Dalgıçlar
Aynı mekanizma ile dalgıçlarda görülen nedeni anlaşılamayan dekompresyon hastalığı (DKH) açıklanmaktadır. Dekompresyon hastalığı, çevre basıncının aniden düşmesine baÄŸlı olarak, vücut dokusundaki hareketsiz gazların baloncuk oluÅŸturmasının neden olduÄŸu bir hastalıktır. Bu durum dalgıçlar arasında “vurgun” olarak adlandırılır. Özellikle dalıştan yüzeye dönerken oluÅŸan azot baloncukları normalde akciÄŸerlerde filtre edilmektedir. PFO nedeniyle bu baloncuklar saÄŸdan sola oradan beyine geçerek nörolojik sorunlara sebep olabiliyor. PFO dalgıçlardaki DKH riskini 4.5 kat artırabiliyor. Dalışında herhangi bir hata olmayan (dip zamanı- derinlik kombinasyonu, çıkış hızı, vs.) ve buna raÄŸmen DKH görülen birçok kiÅŸide PFO'ya rastlanmıştır. Açıklanamayan dekompresyon hastalığı olan dalgıçların 2/3'unde PFO saptanmıştır. Kalbinde PFO bulunan dalgıçların çekilen beyin MR'larında beyinde tahribatlara (beyaz lekeler) rastlanmıştır. Bu tahribatın nedeni kirli kandan temiz kana karışan ve beyne giden nitrojen kabarcıklarıdır ( Knauth et al 1997, Schwerzmann et al 2001). Åžemsiye ile PFO su kapatılan dalgıçlarda da migren atakları azalmıştır. Bu araÅŸtırmalara dahil edilen kiÅŸilerin genelde dalış eÄŸitmeni, araÅŸtırmacısı veya profesyonel dalgıç olduÄŸunu, sık bir ÅŸekilde daldığını hatırlatmakta yarar var. Pratikte batıda deniz ve su altı hekimleri nedeni açıklanmayan DKH geçiren ve (ilk ve en önemli tedavisi rekompresyondur) PFO’su olan dalgıçlarda, baÅŸka DKH’ları önlemek için ya dalışı bırakmalarını önermekte ya da ÅŸemsiye tavsiye etmektedirler. Ancak ÅŸemsiye takıldıktan 3 ay sonra yeni dalışlara izin verilir (deliÄŸin kesin kapandığı eko ile sabitlendikten sonra).
Her girişim gibi bu şemsiye uygulamalarının da 7% kadar komplikasyon riski vardır (ritm bozukluğu, kanama, pıhtı oluşumu, şemsiyenin yerinden oynaması, hava embolisi, enfeksiyon).
Ä°yi seçilmiÅŸ vakalarda PFO’nun ÅŸemsiye ile kapatılması migren, nedeni anlaşılamayan felç (Carroll JD et RESPECT Investigatörs. N Engl J Med. 2013; Meier B et all PC Trial Investigatörs. Percutaneous closure of patent foramen ovale ın cryptogenic embolism. N Engl J Med. 2013) ve dalgıç hastalığına olan olumlu etkisi araÅŸtırmalarda gösterilebilmiÅŸtir.
Doç. Dr. B. Nazan Walpoth
nazan.walpoth@insel.ch
Mail 40 yaÅŸlarındaki bir hastamdan geliyordu „Hocam size ne kadar teÅŸekkür etsem azdır sayenizde bir de migren ataklarımdan kurtuldum“. Oysa ki benim migrene yönelik bir tedavim olmamıştı. Hastam yıllarca ağır migren krizleri altında saatlerce göremez konuÅŸamazmış. Bize gelmesinin asıl nedeni genç yaÅŸta (40) geçirdiÄŸi felçti. Felcin nedenini araÅŸtırırken tek neden olarak iki kulakçık arasında var olan doÄŸumsal deliÄŸi (PFO patent foramen ovale) bulmuÅŸtuk.
PFO diye adlandırılan bu delik anne karnında hepimizde var olan saÄŸ ve sol kulakçık arasındaki fizyolojik bir deliktir, tünel ÅŸeklinde bir açıklıktır. Anne karnında akciÄŸer solunumun olmadığı ortamda göbek bağından gelen oksijenlenmiÅŸ kan bu delik sayesinde saÄŸ kalpten sol kalbe dolaşıyla sistemik dolaşıma karışmaktadır. Bebekler Dünya`ya geldikten kısa zaman sonra bu tünel % 75 vakada kendiliÄŸinden kapanmaktadır. Ä°nsanların %25’inde bu açıklık ömür boyu açık kalmaktadır. Bu deliÄŸin varlığı kiÅŸi tarafından hissedilen bir durum deÄŸildir. Normal muayene ile de tespit edilemez. Sadece bilinçli olarak arandığında yemek borusundan uygulanan eko ile kesin olarak saptanabilir (göğüsten uygulanan kalp ekosu ile az bir güvenilirlikle mümkün). PFO’lu insanların %4-5 inde ayrıca iki karıncık arasındaki duvarın anatomik olarak kese ÅŸeklinde balonlaÅŸması mümkündür (anevrizmalasması). PFO ve karıncıklar arası duvarda Anevrizmanın aynı anda bulunması nedeni bulunamayan (kriptojen) felç riskini 4-5 kat artırır. Genç yaÅŸta felç veya felce yakın bir durum geçiren (TÄ°A) insanlarda baÅŸka bir neden bulunamazsa aktif olarak bu doÄŸumsal delik aranmakta, bulunduÄŸunda da yeni atakları önlemek adına kaşıktan uygulanan bir ÅŸemsiyecik ile 30 dakikalık bir giriÅŸim ile kapatılmaktadır. Hastalar 12-24 saat sonra da evine gidebilmektedir.. Kapatılmadığı durumda pıhtılaÅŸmayı önleyen ilaçlarla tedavi edilmektedir. Son iki yıldır ÅŸemsiye ile PFO kapatılmasını ciddi sorgulayan araÅŸtırmalar vardır. Bu araÅŸtırmalar ÅŸemsiye ile ilaç tedavilerini karşılaÅŸtırmaktadır ve ÅŸemsiye yönünde istatistiksel olarak anlamlı bir üstünlük göstermemektedir . Sonuçlar genelde iki tedavi için nötral veya ÅŸemsiye için anlamlı olmayan bir üstünlük olarak (PC Trial, Closure-Ä°) çıkmıştır. Sadece tek bir araÅŸtırmada (RESPECT) PFO yanında ayrıca anevrizması olanlarda ÅŸemsiyecik yönünde istatistiksel anlamlı iyi bir sonuç alınabilmiÅŸtir . Felç veya TÄ°A tekrarının yılda %1.3 gibi bir oranda olduÄŸu bilindiÄŸinde iyi seçilmiÅŸ genç (<55 yaÅŸ) ve riskli vakalara uygulanmasının bu bilgiler ışığında daha anlamlı olduÄŸu savunulmaktadır.
Migren
BaÅŸtaki konumuza dönersek ÅŸemsiye uygulanmaları PFO vakalarında sıklaşınca rastlantısal olarak migrene azaltıcı etkisi de fark edilmiÅŸtir. Migren hastalarının yarısının tünelinin açık olduÄŸu gözlenmiÅŸtir. Özellikle de auralı görme ve duyusal limitasyonla oluÅŸan migrenlerde bu açıklık oranı %70’lere kadar çıkmaktadır. ABD’den gelen bir araÅŸtırmada PFO kapatıldığında yaklaşık %73 vakada migren ataklarında da azalma görülmüştür. Mekanizma olarak Migren tetikleyicisi maddelerin (özellikle Seratonin) saÄŸ dolaşımdan sol dolaşıma geçerek ataklara neden olduÄŸu düşünülüyor. Migrenin nedenini küçük damarları tıkayan ufak pıhtılara baÄŸlayan meslektaÅŸlarım da var. Dolayısıyla Migrenin azalmasını ÅŸemsiye takıldığında ek olarak birkaç ay verilen aspirin ve clopidogrel (aspirin benzeri ilaç) ilaçlarına baÄŸlamaktadırlar.
Dalgıçlar
Aynı mekanizma ile dalgıçlarda görülen nedeni anlaşılamayan dekompresyon hastalığı (DKH) açıklanmaktadır. Dekompresyon hastalığı, çevre basıncının aniden düşmesine baÄŸlı olarak, vücut dokusundaki hareketsiz gazların baloncuk oluÅŸturmasının neden olduÄŸu bir hastalıktır. Bu durum dalgıçlar arasında “vurgun” olarak adlandırılır. Özellikle dalıştan yüzeye dönerken oluÅŸan azot baloncukları normalde akciÄŸerlerde filtre edilmektedir. PFO nedeniyle bu baloncuklar saÄŸdan sola oradan beyine geçerek nörolojik sorunlara sebep olabiliyor. PFO dalgıçlardaki DKH riskini 4.5 kat artırabiliyor. Dalışında herhangi bir hata olmayan (dip zamanı- derinlik kombinasyonu, çıkış hızı, vs.) ve buna raÄŸmen DKH görülen birçok kiÅŸide PFO'ya rastlanmıştır. Açıklanamayan dekompresyon hastalığı olan dalgıçların 2/3'unde PFO saptanmıştır. Kalbinde PFO bulunan dalgıçların çekilen beyin MR'larında beyinde tahribatlara (beyaz lekeler) rastlanmıştır. Bu tahribatın nedeni kirli kandan temiz kana karışan ve beyne giden nitrojen kabarcıklarıdır ( Knauth et al 1997, Schwerzmann et al 2001). Åžemsiye ile PFO su kapatılan dalgıçlarda da migren atakları azalmıştır. Bu araÅŸtırmalara dahil edilen kiÅŸilerin genelde dalış eÄŸitmeni, araÅŸtırmacısı veya profesyonel dalgıç olduÄŸunu, sık bir ÅŸekilde daldığını hatırlatmakta yarar var. Pratikte batıda deniz ve su altı hekimleri nedeni açıklanmayan DKH geçiren ve (ilk ve en önemli tedavisi rekompresyondur) PFO’su olan dalgıçlarda, baÅŸka DKH’ları önlemek için ya dalışı bırakmalarını önermekte ya da ÅŸemsiye tavsiye etmektedirler. Ancak ÅŸemsiye takıldıktan 3 ay sonra yeni dalışlara izin verilir (deliÄŸin kesin kapandığı eko ile sabitlendikten sonra).
Her girişim gibi bu şemsiye uygulamalarının da 7% kadar komplikasyon riski vardır (ritm bozukluğu, kanama, pıhtı oluşumu, şemsiyenin yerinden oynaması, hava embolisi, enfeksiyon).
Ä°yi seçilmiÅŸ vakalarda PFO’nun ÅŸemsiye ile kapatılması migren, nedeni anlaşılamayan felç (Carroll JD et RESPECT Investigatörs. N Engl J Med. 2013; Meier B et all PC Trial Investigatörs. Percutaneous closure of patent foramen ovale ın cryptogenic embolism. N Engl J Med. 2013) ve dalgıç hastalığına olan olumlu etkisi araÅŸtırmalarda gösterilebilmiÅŸtir.
Doç. Dr. B. Nazan Walpoth
nazan.walpoth@insel.ch
"Doç. Dr. B. Nazan Walpoth" bütün yazıları için tıklayın...