Birand`ın ardından gelen tartışmalar: Kalp ve Kanserin ne alakası var?
Son 20 yılda bilinen agresif kanser türlerinden ölüm oranlarında azalma görülmüştür, kemoterapinin buradaki katkısı çok önemli.
Kanser ilaçlarının kalp damar yan etkileri azımsanamayacak boyuttadır.
Bu yan etkiler kalp yetmezliği, ritm bozukluğu, yüksek tansiyon, pıhtı oluşturma ve atma, kalp krizi olarak sıralanabilir.
Özellikle sitotoksik (hücreye zarar veren) onkolojik ilaçlardan olan Antrasiklinler de doza bağlı ağır kalp yetmezliği gelişebilir. Bu yetmezlik yıllar sonra bile görülebilir, özellikle verilen doz ile doğru orantılı olarak gelişebilir..
Onkologlar ve kardiyologlar hastalarının takibini bu yüzden birlikte yapmalıdırlar. Bu bakımdan konu ile ilgili olarak çeşitli merkezlerde kemoterapi alan ve buna bağlı yan etkileri gözlemleyen, tedavi eden Kardiyo- Onkoloji servisleri kuruldu.
Kanser tedavisinde klasik sitotoksik ilaçlar (sitotoksik= hücreye karşı zehir) ve endokrin ilaçlar (hormon ilaçları) yanında son yıllarda sinyal inhibe edici (uyarı engeleyici) ilaçlar kullanılmaktadır.
Sitotoksik ilaçlar ve sinyal inibe edici ilaçların kalp damar sistemi yan etkileri vardır. Bu yan etkiler hastaların artık daha uzun yaşaması ve daha yaşlı olmalarından dolayı daha da artmaktadır.
Özellikle sinyal inhibe edici ilaçlar kanser hücreleri yanında diğer hücreleri de inhibe ettiğinden ve daha uzun süreli verildiğinden bu yan etkiler daha sık görülebilmektedir.
Bu ilaçların kalp damar yan etkilerinin patofizyolojik mekanizmaları çok yönlü ve henüz fazla araştırılmamış.
Kardiyak fonksiyon bozukluğunun iki tipi var: Biri kemoterpiden yıllar sonra bile görülebiliyor ve prognozu kötü olan bir kalp yetmezliği yapıyor. Sonuçta dönüşü olmayan kalp kası hasarına sebep oluyor (Tıp 1 karditoksisite olarak adlandırılmakta) tipik olarak Antrasiklin tedavisinden sonra görülür.
Diğeri ise geçici olarak kalp kasında lokal kasılma bozukluğu yapan tip. Geçici olan ve iyi huylu olan bu tip (Tıp 2 kardiyotoksiste) sinyal inhibitörleri ilaçlarında sık görülebiliyor.
Bu ikinci tip iyi huylu karditoksiste henüz yeni tanımlandığı için konu ile ilgili uzun vadeli gözlemlerimiz ve araştırmalarımız yok. Aynı şekilde Anjiogenez inhibitörleri ilaçları ile (damarlanma engelleyicileri) görülen hipertansiyon ya da pıhtı oluşumu ve atmaya eğilimin artmasının nedenleri henüz araştırmalar ile açıklanamamıştır.
A-Sitotoksik kemoterapi ilaçları (hücrelere zarar veren veya onları öldüren ilaçlardır)
Antrasiklin
Antrasiklinler birçok kanser türü kemoterapi protokollarının temelini oluşturuyorlar. Kullanımı toksisitesi (yani hasar yapıcı etkisi) nedeniyle limitleniyor. En önemli yan etkileri arasında kalp damar sistemi yan etkileri biliniyor. Metrekare başı (kişi vücut yüzeyi 180 cm 80 Kg = 1.99 m2 ) 400 gr’dan fazla Antrasiklin alanların % 5’inde kalp yetmezliği görülebiliyor. Dozla orantılı yan etkiler çok artıyor ve hatta ölümcül olabiliyor. Özellikle 7 yaş altı çocuklarda ve hipertansiyonu olanlar, bilinen kalp hastalığı olanlar, 65 yaş üzeri olan kişilerde veya paralel olarak ışın tedavisi (radyoterapi) alanlarda bu yan etkiler daha fazla görülüyor.
Antrasiklin olmayan sitotoksik kemoterapi ilaçları
Siklofosfamid gibi ilaçların kalp yan etkileri hemen hemen hiç yoktur. Yüksek dozlarda hastaların % 1-2 sinde hemorajik miyokardit (kanlı kalp kası iltihabı) yapabilirler.
Praxcitel gibi ilaçlar nabzın çok yavaşlamasına sebep olabilirler. Antrasiklinler ile kombine edince kalp yetmezliğine sebep olabilir. Bu durumum kalp kası proteinlerine direk etki ederek olduğu düşünülüyor
B- Sinyal inhibitörleri
Son yıllarda kanser tedavisinde hedefi belli (targeted therapeutics ) ilaçlar önem kazandı. Bunlar antikor olanlar ve oral verilebilen tirosinkinaz inhibitörlerini kapsıyor ve aylarca hatta yıllarca veriliyor.
Anti -HER2 ilaçları (Trastuzumab , Lapatinib)
Bu ilaçların kalp damar yan etkileri çok az ama Antrasiklinler ile kombine ediliyor. Bu kombinaysonlarda kalp pompalama gücünde azalma ve sayılı vakalarda ölüme kadar gidebilen ağır kalp yetmezliği olabiliyor. Ağır kalp yetmezliği riski seçilen kemoterapi protokolüne bağlı olarak 0.4- ile 3.6 % arasında görülebiliyor. Şikayet, klinik belirti olmadan sadece kalp pompalama gücünde azalma riski ise 3-18% arasında görülebiliyor. Risk faktörleri arasında önce veya beraber Antrasiklin verilmiş olması, kalp kası pompalama gücünün önceden hasarlı olması, yaşlılık ve kilolu olmak sayılıyor.
Bu yüzden kalp kası kasılma fonksiyonu zarar görmüş kişilerde kalp pompalama gücü 40% değerinin (Ejeksiyon fraksiyonu= pomplama gücü normal değeri 55-60%) altına düşmedikçe tedaviye devam edilebilir,
2- Anjiyogenez inhibitörleri
Tümörün büyümesi iyi kanlanmasına bağlı. Bu da (vascular endotehelial growth factor) VEGF denilen bir faktöre bağlı. Anjiyogenez inhibitörleri ya VEGF Antikorlarını nötralize ediyorlar ya da VEGF reseptörlerini (tirozinkinaz inhibitörleri) bloke ediyorlar. Bu blokaj yalnız kanser hücreleri ile sınırlı kalmadığı için damar tonusu, yan damarlar oluşumu ve endotel hücrelerini de etkilediğinden hipertansiyon, pıhtı oluşumu ve kalp yetmezliğine sebep olabilirler.
Bevacizumab (Avastin)
Solid tümörlerde kullanılan VEGF’e karşı monokonal bir antikor. Tedavi edilen hastaların % 9 -16 da ilaç tedavisi gerektiren hipertansiyona sebep olur (III. Derece) hastaların % 1’inde hipertansif krize neden olur. Bu hipertansif değerler tedavinin başında oluşur hatta hastaların yetmezlik tablosuna girmelerine de sebep olabilir. Genelde antihipertansif ilaçlarla kontrol edilibilir , edilemediği durumlarda Bevacizsumab tedavisi kesilmelidir. Ayrıca Bevacizsumab venöz ve arteriel sistemde damar içi pıhtı atmasına sebep olabilir (% 11-12) Pıhtı atımını (Embolizasyonu) endotel dejenerasyonuna bağlıyorlar.
Sunitinib ve Sorafenib
Tiroksikinaz inhibitörleri. Oral alınır ve aylarca kullanırlar. Bevacizumab benzeri yan etkileri vardır. Hipertansiyona sebep olabiliyor. (III. Derce). Kalp krizi vakaları % 2.9 kadar görülebiliyor. Sunitib de kalp kası kontraksiyonuna direkt etkisi var ve kalp yetmezliğine sebep olabilir. Kalp yetmezliği oluşması için riskli olan gruplar şunlardır: bilinen kalp hastalığı olanlar, BMİ si <25, Antrasiklinle önceden tedavi olanlar. Ayrıca EKG de QT zamanını uzatıp ritm bozukluğuna sebep olabilir,
BCR-ABL İnhibitörleri (İmatınıb, Nilotinib, Desatınıb)
Vücutta sıvı tutulumu, perifer ve göz çevresi ödeme sebep olabilir. Nadir kalp yetmezliği ve EKG de QT uzaması görülebilir.
C- Endokrin (hormonal) onkolojik ilaçlar
Tamoxifen ve aromataz inhibe edici ilaçlar. Bunlar estrojen reseptor pozitif meme kanserlerinde kullanılırlar. En az 5 yıl kullanılırlar Özellikle estrojen agonisti oldukları için ilk iki yıl pıhtı atıcı etkileri yüksektir. Bacak ven trombozu, akciğer embolisi oluşabilir. Aynı zamanda iyi olarak kolesterol değerlerini düşürücü etkileri vardır ve kalp krizi ve kalp ölümlerini azaltabilir.
Hasta takibi nasıl olmalı?
Hastanın hikayesi önemli. 65 yaş üzerindekiler, diyabeti olanlar, bilinen kalp hastalığı olanlar, hipertansif olanların onkolojik tedavi altında kalp damar problemi yapma riskleri yüksektir. Bilinen koroner damar hastalığı olan hastalarda ve hipertansiflerde kanser ilaçlarının dozajının iyi ayarlanması lazım. Düzenli klinik değerlendirmelerde hastanın efor kapasitesi, şikayetleri gözlenmelidir. Her konsültasyonda klinik muayene yanında kan basıncı ölçümü önemlidir. Başta ve arada hasta şikayetlerine ve kliniğine gore EKG yazılabilir . Ekokardiyografıi (kalp ultrasonu= Eko ) şıklığı tartışmalı. Kliniğimizde kalp damar sistemi yan etkileri açısından yüksek riskli gruplarda Antrasiklin, tedavisi öncesi ve sonrası Eko yapmaktayız. Anti -HER2, Anjiogenez inhibitörleri kullanıcılarında ise tedaviye başlamadan Eko yapmaktayız. Uzun vadeli sinyal inhibitörü kullananlarda tedavi sırası arada tekrar bir Eko yapıyoruz. Kalp pompalama gücü baştaki değere göre 20% kadar düşerse (normalde %55-60 olan Pompalama gücü = Ejeksiyon Fraksyionu) ) %50 nin altına düşenleri Kardiyo-Onkoloji Poliklinik Konsültasyonu dahilinde değerlendiriyoruz. Kalp için spesifik kan testlerini (BNP, Troponin, CK) şikayetleri olmayan hastalarda yan etki riskini önceden tahmin etmek için kullanıyoruz. Kalp yetmezliği şikayetleri olmayan hastalarda laboratuvar testleri normal olduğu sürece ve kalp pompalama gücü Eko ile de 40% altına düşmedikçe tedaviye devam ediyoruz. Bazı durumlarda kalp yetmezliği, hipertansiyon ilaçları ile tedaviyi destekliyoruz.
Gelcekte MR ve özel Eko teknikleri (strain rate, speckle tracking) ile çok daha erken fazda kalbi risk altında olan hastaları tedavi edebilme ümidiyle.
nazan.walpoth@insel.ch
|
