Donma (hipotermi) durumunda sahada ölüm kararı alınamaz!
„No one is dead until rewarmed and dead”
Düşen vücut sıcaklığı ile vücudun metabolizması yavaşlamakta ve bu da çeşitli organların özellikle beynin oksijensizliğe, yetersiz dolaşıma olan toleransını çok kat artırabilir. Bu bakımdan hipoterminin sebep olduğu dolaşım solunum durması durumlarında ölüm kararı kesinlikle sahada alınmamalıdır.
Hipotermi durumunda merkez vücut sıcaklığının 35 C° altına düşmesi durumu olarak tanımlanır. Vücut merkez sıcaklığının 28C° altına düşmesi durumuna da ağır hipotermi diyoruz.
Her yıl ABD’de 700 insan açık havada gelişen hipotermi neticesi hayatını kaybetmekte.. Bizim yaptığımız bir araştırmada İsviçre`de 7 yıl içinde ağır hipotermi nedeniyle acil tedavi gören 234 kişi saptamıştık. Bu sayılara bakıp olayın çokta ender bir durum olmadığını hemen anlayabiliriz. Bu bakımdan herkesin daha önemlisi bu tür acil vakalarla karşılaşan ambulans ekibi, kurtarma ekibi, askerler, jandarma, ya da hastanelerin acil servislerindeki hekimlerin dikkatini bu konuya çekmekte büyük yarar vardır.
Bu yazı hayatını bu nedenle kaybeden dağcılıktan çok sevdiğim iki arkadaşıma (Dr. Halil Yeniçıkan hipotermi ve kafa travması ve hipotermi Recep Çatak) olan gönül borcum ve başka insanlara kılavuz olması ümidi ile yazıldı . O zamanlar intern Dr. olan ben donmanın ve travmanın derecesini bilemeden acaba kurtarılabilir miydiler diye çok zaman düşünmüştüm. Ağrı kış çıkışında kaybettiğimiz bu iki arkadaşımdan sonra hipotermi konusunda en kapsamlı kontrol çalışmasını İsviçre`de konuya çok vakıf bir ekiple birlikte yapmış ve yayınlamıştım. (N Engl J Med. 1997 Nov 20;337(21):1500-5.).
Hipotermi (soğuk su, buz çatlakları, açık hava) tüm organ sistemlerini tutabilen kompleks bir durumdur. Genelde düşük hava sıcaklığında ıslak ve rüzgarlı ortamda daha kolay gelişir. Şehirlerde sıklıkla evsiz ya da bağımlı olan insanlarda gelişme riski vardır. İkinci risk grubu ise yetersiz giyinmiş giyinmemiş ya da kazaya uğramış kış sporcularıdır. Soğuk suya düşme ile gerçekleşen donmalar burada konu edilmeyecektir.
Hipotermi kabaca vücut sıcaklığının 35 C° altına düşmesidir. 4 faza ayrılabilir. Faz I. hafif hipotermi 35-32 C° üşüme, titreme ile kendini gösteren tablo, Faz II orta 32-28 C° kişinin yavaşlaması fakat titremenin artık olmadığı tablo, Faz III ağır derece 28C° altında bilinç kaybının olması fakat solunum fonksiyonlarının yerinde olması, Faz İV 24 derece altındaki çok ağır hipotermi bilinç kaybı yanında solunum kalp durması ile kendini gösteren tablo olarak sınıflanabilir.
Düşen vücut sıcaklığı ile vücudun metabolizması yavaşlamakta ve organların özellikle beynin oksijensizliğe, yetersiz dolaşıma olan toleransı da çok kat artabilir.
Hafif hipotermi de primer kişinin solunum hızı artar, kan basıncı yükselir ve aşırı bir idrar sökmesi görülebilir ve bu da aşırı volüm kaybına yani dehitratasyona sebep olur. Genel bir damar daralması olur, böylelikle daha çok ısı kaybı önlenir. Titreme ile ise vücut sıcaklığını 4 derece kadar artırabilir fakat bu da vücudun oksijen gereksinimi 3-4 kat artırır. Soğuğa maruz kalma devam ederse kişinin beyinsel aktiviteleri ile birlikte kendisi de yavaşlar, hareket ve düşünme kabiliyeti kısıtlanır. 28 C°’den itibaren bilinç kaybı olur ve bu 20 C°’de beyin elektrosunda (EEG) hiçbir aktivite gözlenemez. Bir başka belirti de nabzın yavaşlaması ve sonunda kalbin durması. En son aşamada da damarlarda pıhtılaşma bozuklukları (kanamaya ve pıhtılaşmaya yatkınlık) görülmekte.
İlk aşmada ne yapmalı
Öncelikle donmanın fark edilmesi gerekir. En ideali santral vücut sıcaklığını ölçebilmektir; rektal ya da yemek borusundan. Kulak içi ölçümler kuru ortamda, kulak yolunda kaza ile sorun olmayan ve henüz kalbi çalışan insanlarda vücut sıcaklığını ölçebilmektedir. Bilinci kapalı kalbi henüz çalışan hastalarda yemek borusundan ölçüm bazen kalbi durduran ritim bozukluğunu tetikleyebildiği için yapılmamalıdır (ventriküler fibrilasyon). Ölçüm yapamadığımız ortamda hastanın kliniğine göre (4 faz) karar verilir.
Alanda ne yapmalı
Hastanın kuru, rüzgarsız ortama getirilip daha fazla vücut sıcaklığının düşmesine engel olmalıdır. Ancak unutmamalı ki temelde uçlardan merkeze (periferden merkeze) soğukluğun yayılmasını önlemek için hastayı mümkün olduğunca fazla yerinden oynatmamak gerekir. Çünkü bu tür oynamalar durmamış kalbe ani daha soğuk kanın akması ile durdurabilir (afterdrop). Bu yüzden de periferden (dıştan) hastayı ısıtma gibi işlemelere de başlanmamalı (sahada). Çok dikkatli olarak mümkün olduğunca az oynatarak hastanın gerekli müdahalelerin yapılabileceği kliniğe çok acil transfer edilmesi gerekir.
Ağır hipotermili ve bilinci kapalı hastalar az soludukları (yetmeyebilir) için suni solunum altında transfer edilmelidir. Kalbi durmuşlara da hemen reanimasyona (kalp masajı ve suni solunuma, en ideali tüp ve oksijen ile) başlayıp aralıksız devam ettirmelidir (süresi ne olursa olsun).
İlaçlar hipotermi vakalarında hemen hemen hiç ya da çok az kullanılır. Bir kez sadece adrenalin (bir çeşit reanimasyonda kullanılan ilaç) denenebilir. Aynı kural defibrilasyon (elektroşok) için geçerli hasta vücut ısısı yükseltilmeden çok etkili olmadığı için en fazla üç kez uygulanmalıdır.
Ağır hipotermili vakaların genelde iyileşme/hayata dönme olasılığı çok yüzgüldürücü olduğundan (ağır travma, kafa travması, kaza, boğulma gibi nedenleri yoksa) kalp akciğer makinasına bağlanıncaya kadar aralıksız uzunluğu ne olursa olsun reanimasyona devam etmelidir. Çünkü başlıkta yazıldığı gibi hiç kimsenin vücut ısısı normale dönmeden ölümüne karar verilemez!. Çığ kazalarından sonra durum farklıdır, kazaya bağlı üst solunum yolları traumatize olmuşsa (çığ kazası) kazazedenin asfiksiye (boğulmaya) bağlı hayatını kaybedip kaybetmediği net değilse yine kesintisiz reanimasyon koşulları altında hastayı en yakın hastaneye transfer edip potasyumuna bakılmalı eğer değerler 10-12 mmol/l ise orada reanimasyon ümitsizdir ve reanimasyon hemen sonlandırılır.
Hipotermik hastalarının tek tolere edemediği şey şeker düşüklüğüdür, o da hemen tedavi edilmelidir. Diğer herhangi bir ilaca ya da kalp piline genelde gerek yoktur. Hastanın vücut ısısı yükseldiğinde çoğu ritim düzensizliği hemen düzelir.
Tüm derin hipotermi vakalarının reanimasyon koşullarında acilen maksimal tedavi olanaklarının bulunduğu bir merkeze (açık kalp ameliyatlarının yapılabildiği yani kalp akciğer makinasının olduğu) ortama transfer edilmelidir.
Hastaneye ulaşıldığında
Bu hastaların aşırı idrara çıkma ile çok büyük bir sıvı gereksinimi olduğu için hastaneye ulaşır ulaşmaz hemen ısıtılmış dengeli elektrolit serumları ile sıvı takviyesi yapılır.
Faz 1 hipotermi bilinci yerinde sadece titremesi olanlara sadece ısıtılan örtü ve izolasyon örtüleri kullanmak yeterli bu şekilde saatte 1 C° vücut ısısı yükseltilir.
Faz II donmalarda aktif ısıtıcı sistemlerle ısı veren (örn. bear hugger) saatte 1-1.5 C° vücut ısısı yükselmesi hedeflenir. Ayrıca 42 C° ısıtılmış dengeli elektrolit sıvıları damardan verilir. Hasta suni olarak solunum cihazına bağlı ise oradan sıcak hava verilir.
Faz III ağır hipotermi eğer kalp durmamışsa kasıktan giren bir pompalı damar sistemi ile (örn.Themogard) damardan ısıtılarak verilen serum fizyolojik ile istenilen vücut ısısına hasta getirilebilir.
Faz İV: ağır hipotermi yani: kalp ve solunum da durmuşsa, bu durumda hasta reanimasyona (kalp masajı ve suni solunum) hiç ara vermeden (süresi ne olursa olsun) kalp akciğer makinasına bağlanmalı (sadece açık kalp ameliyatı yapılan yerlerde vardır) ve kanı dolayısıyla dolaşım sistemi, vücut ısısı yavaş yavaş bu sistem ile ısıtılmalıdır.
Buradaki koşul hastada ağır kafa travmasının, boyun ömür yaralanması ya da başka ölümcül travmasının olmaması, boğularak daha vücut ısısı yüksekken kalbinin durmuş olmaması, kan pıhtılaşmasını durdurmaya engel ilaç vermesine bir durumunun olmaması sayılabilir.
Kimlerin hayatta kalma şansı daha yüksek: Çabuk vücut ısısı düşenler, gençler, açık havada oluşan donmalar, ani tehlikeli ritim bozukluğu ile kalbi duranlar, donmadan önce alkol alanlar
Hayatta kalma şansları düşük olanlar: Bina içi veya kapalı yerde gelişen donmalar, çığ kazası ile kardan boğularak kalbi duranlar, yavaş yavaş vücut ısısı düşenler, ileri yaştakiler, ağır travma geçirenler
Bizim serimizdeki en düşük vücut sıcaklığı 17.1 C° ve yaklaşık 7.5 saat kadar dolaşımı yetersiz olan İtalyan bir dağcı hastamızdır. Buzul çatlağına düştükten sonra kurtarma ekiplerince buzul çatlağından çok zorluklarla saatler sonra çıkarılmıştır. Bu esnasında gerek iletişim gerekse kalp seslerinin ve solunumunun takibi için çatlağa mikrofon uzatılmıştır. Henüz bilinci yerinde olan kazazedeye vücuduna bu aygıtı yapıştırması söylenmiştir. Kayıtlara göre kalp durmasından sonra kalp akciğer makinesinde kalbin çalışmasına kadar geçen süre 7.5 saat gibi inanılmaz bir süre. Hasta sekelsiz uzun bir sağıltım devresinden sonra evine yollanmış. 4 yıl sonra bizim yaptığımız kontrolde (psikolojik testler, beyin MRİ, detaylı nörolojik testler) tamamen normal olarak çıkmıştı. Bu araştırmamızda ağır hipotermili vakaları uzun reanimasyon sonrası ve kalp akciğer makinasında kanları ısıtılarak hayata hemen hemen hiç sekelsiz dönen toplam 15 vakayı kontrol etmiş (bu konuda en büyük vaka serisi ) ve yayınlamıştık.
Sonuç olarak kalp ve solunum durması ağır hipotermi neticesi ile olmuşsa lütfen orada hastayı ölü ilan etmeyiniz. Hastaya müdahale edebilecek merkeze (açık kalp ameliyatı yapılan merkezler) acilen kesintisiz yaptığınız kalp masajı ve suni solunum getiriniz. Hasta genç ve herhangi bir ölümcül travması yoksa hayata dönme şansı çok yüksektir.
Halihazırda hayata döndürülebilen en düşük vücut sıcaklığı 13.7 C° ile Norveçli bir kadın (hafif nörolojik sekeli kalmış).
Bu yazıda kaskatı dönmüş deep frozen vakalardan tabi ki bahsetmiyoruz. Orada artık dönülmez hasar oluşmuştur ve yapılacak bir şey kalmamıştır.
Walpoth et al . OUTCOME OF SURVİVORS OF ACCIDENTAL DEEP HYPOTHERMİA AND CIRCULATORY ARREST TREATED WİTH EXTRACORPOREAL BLOOD WARMİNG N Engl J Med. 1997 Nov 20;337(21):1500-5.
Locher T, Walpoth B, Pfluger D, Althaus U. Akzidentelle Hypothermie in der Schweiz 1980–87. Schweiz Med
Wochenschr. 1991;121(27–28):1020–8.
nazan.walpoth@insel.ch
|
