Uçakta tıbbi aciller
Teorik olarak iyi donanımlı bir uçakta kalp krizi geçirmek herhangi başka bir yerde geçirmekten daha güvenlidir!
Uçak henüz havalanmıştı ki o bilinen meşhur anons yapıldı “Sayın yolcularımız, aranızda bir doktor varsa kendini kabin ekibine tanıtması rica olunur.” Kendimi tanıttım müdahale ettim, müdahalede bulunduğuma dair bir rapor doldurup, imzaladım böylelikle tıbbi, maddi, hukuki pek çok sorumluluğu üzerime almıştım. Kabin memurunun “Uçuş sonlanana kadar hastaya bakar mısınız?” sorusuna evet demistim . Hangi tıbbi aletle ve hangi ilaçlarla hastaya yardım edecektim onu bilmiyordum? Özel hava yolunun acil yardım çantası çok sınırlı , acil durum için yeterli değildi. Yolcu felç olmuştu, hastanın durumunu pilotla kısa görüştükten sonra acil iniş gerekliliğini belirtmiştim , uçak 30 dakika içinde en yakın merkeze böylece inmişti. Hızlıca uçağa gelen sağlık ekibine hastayı teslim etmiştim. Tam teşekküllü bir hastanede gereken tedaviyi gereken zamanda alabilen hasta sonradan beni mektupla sağlık durumu hakkında haberdar etmişti. Mesleki kariyerimde pek çok kez acil durumlara müdahele etmek zorunda kalmıştım ama hiç uçak indirme durumunda kalmamıştım. Yaşadığım bu olay ve sonradan okur ve hastalardan gelen sorular nedeniyle bu yazıyı hazırlamak istedim.
Uçuş sırasında rahatsızlanan yolcular için genel uygulama: uçuş ekibi tarafından yapılan anons ile uçak içinde bir doktor (acil deneyimi olsun olmasın) varsa kendisini tanıtması istenmekte ve takiben hastaya müdehalesi istenmekte . Daha önce içinde ne olduğunu bilmeyen hekime acil Dr. Kit çantası teslim edilmektedir. Pratikte uçakta hastaya müdahale için zaten uygun bir alan yoktur. Acil müdahale çantası içerik olarak bazen son derece yetersizdir. Uçuş ekibinin de böyle bir durumda davranışları optimal olmayabilmektedir, hekim tamamen hasta ile yalnız kalabilmektedir. Her hekimin uçak içinde veya herhangi bir yerde acil bir hastaya gereken müdahaleyi yapması beklenir. Ancak, uygulamayla ilgili bazı sorunlar ve belirsizlikler söz konusudur. Doktorun böyle bir durumda üstlendiği sorumluluk - uçağın en yakın havaalanına indirilmesi de dahil olmak- üzere çok fazladır. Hukuki yönden hekim herhangi bir dava durumunda pekçok sıkıntı yaşayabilmektedir. Ayrıca plan dışı alana inen uçağın maaliyeti 30000-750000 Dolar arasındadır , neyse ki uçak şirketleri bunun için sigortalıdırlar.
İstatistiksel olarak yıllık 2 milyar uçak yolcusundan 50000 –150000 kadarına acil tıbbi müdehale gerekmekte (günde yaklaşık 240-400 yolcu). Uçakta ölümler yaklaşık yılda 500-600 yolcu kadardır . Bu konuda kesin bir istatistiki bilgi yok çünkü bazı havayollarının bilgileri yeterli değil.
Lufthansa Havayolları’nda 2000 yılından beri düzenli tutulan istatistiklere göre uçuş sırası reanimasyon ( hayata döndürme) 2010-2011 yılı için yılda 8 yolcuya uygulanmış ; 12 yolcu hayatını kaybetmiş, 1 yolcu doğum yapmış . Psikyatrik sorunlarınların patlaması ise 81 yolcuda görülüp kayıtlara geçmiştir. Uçakta müdahale gerektiren rahastizlıklar arasında gastrointestinal rahatsızlıklar (bulantı, ishal, kusma, dehidratasyon) % 34 oranında görülmüş , kalp damar rahatsızlıkları (kalp enfarktı, kan basıncı oynamaları, felçler) %43 oranında, kazalar %12 oranında, ve diğerleri %11 oranında kayıtlara geçmiştir.
Uçakların tıbbi donanımları
Uçaklarda tıbbi donanım için genelde minimum bir standart istenir. Bu ülkeden ülkeye havayolundan havayoluna farklılık gösterebilir. ABD de bu yasal çerçeveyi FAA (federal aviation administration ) belirler. Avrupa için EASA (European aviation safety agency) ve JAA (joint aviation authorities) belirler. Avrupa kökenli havayolları ABD’ye uçtuklarında FAA/ JAA kurallarına da ayrıca uymak durumundadırlar!. Bu da mesela ABD uçuşlarında uçakta otomatik Defıbrilatör (AED= otomatik ritim analizi yapan ve gereğinde ritmi otomatik olarak şoklayan defıbrilatör), enfüzyon seti ve serum fizyolojik ve ambu torbası (havalandırma sistemi) şartını getirmektedir .Amerikan airlines için otomatik Defıbrilatör (AED= tam otomotik ritm analizi ile defibrilasyon) için 1997-2010 yılları arasında 80 hayat kurtarıldığı belirtilmekte bu yüzden ABD de AED istenmekte. Defibrilatörler ilk defa 12 Mayıs 2004 yılından itibaren THY'nin uzun menzilli uçuşlara konulmuş şu an tüm uçaklarda Defıbrilatör bulundurmaktadır. Uçakta defibrilatör sayesinde hayatı kurtarılan ilk yolcu 31 yasındaki Kevin Dunn olmuştu. 1998 yılında meydana gelen olayda Amerikan Havayolları’nın Boston-Los Angeles uçuşunda kalbi duran Dunn’a kabin memurları tarafından defıbrilatör ile müdahale edilmişti. Kevin Dunn, cihazın dördüncü kalp masajı sırasında hayata dönmüştü
Uçakta Dr Kit en az 30 yolcu taşıyan ve tam teşekküllü bir merkeze an az 60 dakika uçuş süresi olan uçuşlar için gereklidir. Kaptan Pilot ilaçları sadece tıbbi personelin uygulamasına izin verebilir.
JAR (Avrupa içi uçuşlar)a göre minimal acil tıbbi kit içeriği şöyle olmalı (2005)
Aletler: Tansiyon aleti, iğne ve enjektörler, entubasyon tüpü iki boy, eldiven, idrar sondası, içindekiler listesi (mutlaka İngilizce ve ayrı 2. bir dilde)
İlaçlar : Kortizon, bulantı giderici ilaç, antihistaminik , kas gevşetici, atropin, brons dilate edici (enjekte tıp, oral tıp), nitratlar, digoxin, idrar söktürücü, adrenalin 1:1000, analjezik, glukoz ve glukagon, sedatifler, antikonvulzifler, uterotonikler. Enfüzyon seti şartı yok! Defıbrilatör şartı yok!
(Resimdeki sadece sarı bölüm zorunlu kısmı gösteriyor, diğerleri buradaki havayolunca eklenmiş)
Acil yardım çantasının yanında uçuş ekiplerine acil durumda yapılacaklarını kapsayan eğitim verilmekte. Burada temel reanimasyon yanında doğum temel yardım kursu verilmektedir. Acil durumda ekibin kendi aralarında organizasyonu simülasyonla test edilmektedir. Uydu ile sağlanan iletişim sistemleri acil durumlarda havayolunun kendi hekimleri ile iletişimi kurmalarına olanak sağlar. Bu durum uçakta hekim olmayan durumlarda büyük yarar sağlamaktadır.
Hukuki yönü
Sonradan olabilecek davalar nedeniyle bazı hekimler müdahale etmede çekimser kalabilmekte. Temel olarak uçulan uçağın hava yolunun ülkesinin hukuki kuralları geçerlidir (flag right). Pek çok ülkede yasalarla acil durumda yardımı şart koşan hükümler vardır. Birleşik Britanya, Kanada ve ABD’de yardıma zorlayan hükümler yoktur. 1998’den beri ABD’de en azından hekimler için (hekim dışı için hala yok) acil durumda hukuki sorunlardan koruyan (good şamaritan law) düzenlemeler gelmiştir, yalnız tabi ki hatalı veya bilinçli zarar verici girişimler kapsam dışıdır. (49 USC 44701. Aviation Medical Assistance Act of 1998)
Uçuş öncesi sağlık kontrolü hangi yolculara önerilir?
Yolcu için uçuş sırasında gözlenebilecek değişiklikler göz önünde bulundurulmalı. Uçuş sırasında düşük barometrik basınç vardır. Buna bağlı olarak düşük oksijen basıncı oluşur. Havadaki nem oranı ve sıcaklık azalır. Uzayan gürültü ve titreşim söz konusudur. Hareket olanağı kısıtlıdır. Vücudun biyoritminde değişiklikler gözlenir. Güneşin radyasyon etkisi vücudu etkiler
Bilinen kalp hastalığı olanlar , oynak tansiyonu olanlar, ileri solunum sistemi hastalıkları olanlar, akut orta kulak iltihabı, ileri kansızlığı olanlar, hamile olanlar ve ilaçla kontrolü olmamış sara hastalığı olanlar, stabil olmayan psikiyatrik rahatsızlıkları olanlar, yakın zamanda ameliyat geçirenlerin uçuştan önce doktorlarına danışmalarında yarar vardır. Bazı havayolları şirketlerinin ambülans uçaklar dışında hasta yolcular için yatarak transportu sağlayabilecek ayrı transport kompartımanları mevcuttur. İleri kalp ve akciğer yetmezliklerinde uçuş sırası 5 Litre kadar oksijen verilmesi ön bildirim ile mümkündür.
Uçakla seyahate izin verilmeyen durumlar
1) Bulaşıcı hastalıklar
2) Dekompanze (stabil olmayan) solunum yetmezliği ve kalp hastalığı olanlar
3) Stabil olmayan anjina (kalp ağrısı), az eforla anjinası gelen hastalar
4) Kalp krizinden sonraki ilk 3 hafta
5) Kalp ameliyatından sonraki ilk 6 hafta
6) Çok az eforla ileri nefes darlığı çeken hastalar, nefes darlığı sürekli artmakta olan hastalar
7) Akut veya henüz tam tedavi ile kontrol edilememiş psikiyatrik hastalıklar
8) Gebeliğin 36. haftasından sonra, ikiz gebeliklerde hamilliğin 28. haftasından sonra
10) Bilinmeyen nedenle ani bilinç kaybı /kayıpları olan hastalar
Öneriler:
-Uçuş sırası acil durumlar gerek uçuş personelli gerekse uçakta tesadüfi bulunan tıbbi personel için rutin bir durum değildir
-Uçaktaki personelin ilk yardımda yapacaklarını iyi bilmesi ve var olan tıbbi araçların / ilaçların ortamda bulunan ve gereğinde acil tıp rutini olmayan sağlık personeline/Dr`a destek verici şekilde hızla sunulması önemlidir
-Hekime böyle ortamlarda yasal olarak yardım etme zorunluluğunun getirilmesi çekimser hekimleri acil durumlarda yardım için daha çok motive edecektir
-Kalp krizlerinde ölümler sıklıkla karıncık (ventrikul) kaynaklı ağır ritm bozukluklarından olmaktadır bu ölümcül ritm bozukluklarının ilk 4 dakika içinde döndürülmesi gereklidir. Bu bakımdan AED (tam otomatik defıbrilatörlerin) uçaklarda da olması önemlidir
-Kronik stabil olmayan (kalp, akciğer, nörolojik, psikiyatrik, ağır anemi) hastalığı olan hastaların uçak yolculuğu öncesi doktorları tarafından uçuşa uygunlukları test edilmeli, gereğinde sınırlandırılmalı, şartları uygun olmadığı halde uçuşa gelen hasta en geç checkin sırası yer ekibi tarafından filtre edilmeli ve acil havayolu hekimine uçuş uygunluğu sorgusu ile yönlendirilmeli
1. Tonks A: Cabin fever. BMJ 2008; 336: 584–6.
2. Von Mülmann M: Die Flugzeugkabine. In: Stüben U (ed.): Taschenbuch
Flugmedizin. Berlin: MWV Medizinisch Wissenschaftliche Verlagsgesellschaft2008; 3–7.
3. Muhm JM, Rock PB, et al.: Effect of aircraft-cabin altitude on passengerdiscomfort. N Engl J Med 2007; 357: 18–27.
4. Wirth D, Rumberger E: Fundamentals of aviation physiology. In:Curdt-Christiansen C, Draeger J, Kriebel J (eds.): Principles and
practice of aviation medicine. Singapore: World Scientific Publishing2009; 71–149.
5. Cocks R, Liew M: Commercial aviation in-flight emergencies andthe physician. Emerg Med Australas 2007; 19: 1–8.
6. Silverman D, Gendreau M: Medical issues associated with commercialflights. Lancet 2009; 373: 2067–77.
7. Dowdall N: Is there a doctor on the aircraft? Top 10 in-flight medical
emergencies. BMJ 2000; 321: 1336–7.
8. Hung KKC, Chan EYY, Cocks RA, Ong RM, Rainer TH, Graham CA:Predictors of flight diversions and death for in-flight medical emergencies
in commercial aviation. Arch Intern Med 2010; 170:1401–2.
9. Charles RA: Cardiac Arrest in the Skies. Singapore Med J 2011; 52:582–5.
10. Watson HG, Baglin TP: Guidelines on travel-related venous thrombosis.Br J H 10. Watson HG, Baglin TP: Guidelines on travel-related venous thrombosis.Br J Haematol 2011; 152: 31–4.
11. Lehmann R, Suess C, Leus M: Incidence, clinical characteristics,and long-term prognosis of travel-associated pulmonary embolism.
Eur Heart J 2009; 30: 233–41.
12. Schwarz T, Siegert G, Oettler W: Venous thrombosis after long-haulflights. Arch Intern Med 2009; 163: 2759–64.
13. Scurr JRH, Ahmad N, Thavarajan D, Fisher RK: Traveller’s thrombosis:airlines still not giving passengers the WRIGHT advice! Phlebology
2010; 25: 257–60.
14. Thibeault C, Evans A: Emergency medical kit for commercial airlines:an update. Aviat Space Environ Med 2007; 78: 1170–1.
15. Olsen SJ, Chang HL, Cheung TY, et al.: Transmission of the severeacute respiratory syndrome on aircraft. N Engl J Med 2003; 349:
2416–22.
16. Foxwell AR, Roberts L, Lokuge K, Kelly PM: Transmission of influenzaon international flights, may 2009. Emerg Infect Dis 2011; 17:
1188–94.
17. Mangili A, Gendreau MA: Transmission of infectious diseases duringcommercial air travel. Lancet 2005; 365: 989–96.
18. Brownstein JS, Wolfe CJ, Mandl KD: Empirical evidence for the effectof airline travel on inter-regional influenza spread in the United
States. PLoS Med 2006; 3: e401.
19. Gendreau MA, DeJohn C: Responding to medical events duringcommercial airline flight. N Engl J Med 2002; 346: 1067–73.
20. Shepherd B, Macpherson D, Edwards CM: In-flight emergencies:playing The Good Samaritan. J R Soc Med 2006; 99: 628–31.
21. Wallace WA: Managing in flight medical emergencies. BMJ 1995;311: 374–5.
22. Kaul G, Von Mülmann M: Allgemeine Bedingungen bei medizinischenNotfällen. In: Stüben U (ed.): Taschenbuch Flugmedizin.
Berlin: MWV Medizinisch Wissenschaftliche Verlagsgesellschaft2008; 205–9.aematol 2011; 152: 31–4.
23. International Air Transport Association (IATA): Medical Manual, 4thedition, January 2011. www.iata.org/whatwedo/safety_security/safety/health/Documents/medical-manual-jan2011.pdf
24. Shrikrishna D, Coker RK: Air travel working party of the british thoracicsociety standards of care committee managing passengers
with stable respiratory disease planning air travel: British ThoracicSociety recommendations. Thorax 2011; 66: 831–3.
25. Smith D, Toff W, Joy M: Fitness to fly for passengers with cardiovascular
disease. Heart 2010; 96 Suppl 2: ii1–16.
26. Jürgen Graf, Uwe Stüben, Stefan PumpDeutsches Ärzteblatt | Jg. 109 | Heft 37 | 14. September 2012
nazan.walpoth@insel.ch
|
